全县纪检监察机关工作意见

　为贯彻落实中央、省、市纪委关于转职能、转方式、转作风以下简称三转的要求，充分发挥纪检监察职能作用，提升履职能力和水平，现提出如下工作意见。

　　一、总体要求深入贯彻落实党的十八大、十八届三中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，认真落实中央和省、市、县纪委全会决策部署。

　　聚焦中心任务，突出主责主业，改革创新、系统谋划、统筹推进，切实转职能、转方式、转作风，为全面推进振兴发展提供坚强保证。

　　二、明确职能定位，突出主业转职能纪检监察机关转职能的本质是回归职能，就是要牢牢把握和认真履行党内法规和国家法律、法规规定的职责任务。

　　1、明确机构性质。

　　纪检监察机关实行一套工作机构、两个机关名称的体制，履行两种职能。

　　根据党章和行政监察法的规定，纪检监察机关既是党的纪律检查机关，又是政府的行政监察机关；既是党内监督专门机关，又是反腐败工作的检查监察机关和组织协调机关；既是协助党委加强党风建设的监督主体，又是执纪问责机关。

　　要正确认识纪检监察机关的性质，找准职能定位，充分发挥职能作用，扎实有力地推进党风廉政建设和反腐败斗争。

　　2、厘清职责权限。

　　纪检监察工作的基本依据是党章和行政监察法。

　　各级纪检监察干部要牢记职责所在，切实履行纪律检查教育、监督、保护、惩处和行政监察纠偏、惩处、教育、保护的基本职能，认真梳理权力清单，明确主责，突出主业，既要协助党委加强党风建设和组织协调反腐败工作，又要督促检查相关部门落实惩治和预防腐败工作，经常进行检查监督，严肃查处腐败问题，认真抓好查办案件、作风建设、预防腐败等三项主业，做到不越位、不缺位、不错位。

　　3、协助党委加强党风建设。

　　要认真贯彻中央关于落实党风廉政建设责任制，党委负主体责任，纪委负监督责任的要求，认真履行协助党委加强党风廉政建设的职责，锲而不舍地落实中央八项规定和省、市、县相关规定，坚决反对四风，开展专题约谈，组织明查暗访，加大执纪检查力度，适时曝光典型案件，不断释放违纪必究、执纪必严的强烈信号。

　　持续开展干部队伍治庸、治懒、治散活动，严肃整治党员干部作风方面存在的突出问题，督促健全改进作风常态化机制，不断深化作风建设。

　　4、坚持把查办案件作为核心职能。

　　查办案件是纪检监察机关的核心职能，是最有效的监督、预防，是评价反腐败斗争成效的最主要标志，必须摆在更加重要的位置。

　　要树立全员办案的理念，除了综合保障部门，纪检监察机关各业务室办、中心、各纪工委监察分局、乡镇纪委都要参与办案，承担办案任务，履行办案职责。

　　不论是纪律检查，还是执法、效能监察和党风政风监督，都应当把查出来的问题进行立案审查，符合条件的予以立案，转化为案件依纪依法进行查处，以办案的方式实现执纪监督和责任追究。

　　5、保证纪委监督权的相对独立性和权威性。

　　加强对同级党委党组成员的监督，着力解决同体监督难的问题。

　　督促建立三重一大决策廉政风险评估与防控向上一级纪委报备等制度；纪委发现同级党委党组成员有违反党纪情形的，有权进行初步核实，并同时报告上级纪委和同级党委主要领导。

　　6、调整内设机构。

　　根据市纪委对各县市、区纪委监察局内设机构调整工作的指导意见，按照内设机构数量、人员编制、领导职数和机构职级不变的原则，尽快对纪检监察机关内设机构及其职能作出调整。

　　减少机构重叠和职能交叉，机构设置、人员配置进一步向办案和监督工作倾斜，发挥好监督检查和查办案件两个拳头作用。

　　7、清理规范议事协调机构。

　　按照中央、省、市要求，全面清理调整纪检监察机关参与的议事协调机构。

　　凡属需要参加的工作，不得超越职责边界，确保集中精力抓好主业。

　　今后凡新增需要纪检监察机关及其班子成员参与的议事协调机构，必须事先报经上一级纪委审核同意。

　　8、把不该管的工作交还主责部门。

　　对行政审批制度改革、规范和监管招标投标工作、检查考核评比达标表彰、政务公开、电子政务和电子监察、工程建设领域项目信息公开和诚信体系建设、公共资源网上交易系统建设等工作的牵头单位进行调整，不再由监察机关牵头。

　　要在党委、政府的领导下，做好交接工作，确保工作不断档、不掉链。

　　9、发挥反腐败协调小组作用。

　　定期召开反腐败协调小组联席会议，协调解决反腐败工作中遇到的困难和问题。

　　加强对查办大案要案的协调指挥，强化协调意见约束力。

　　健全案件查办日常协作机制，完善纪检、法院、检察、公安、审计等执纪执法机关协作办案的程序和办法，规范相互移送案件工作机制。

　　坚持日常信息反馈、重要情况通报制度，及时沟通汇总反腐败工作信息，实现信息共享。

　　10、发挥纪工委监察分局作用。

　　认真执行《关于完善县市、区纪工委监察分局建设和管理的意见》，完善纪工委监察分局运行机制和工作制度，提高纪工委监察分局履职能力。

　　把查办案件作为纪工委监察分局的主要职责，认真受理对所联系片区各单位党员、干部的投诉、检举和控告，加强检查监督、专项巡查，及时查处各类违纪违法案件，督促所联系片区单位依法办事、抓好党风廉政建设责任制的贯彻落实。

　　11、发挥乡镇纪检组织作用。

　　乡镇纪委书记应当把主要精力和时间放在纪检监察工作上。

　　按七三开安排本职工作，即从事纪检监察工作时间和精力占七成以上。

　　乡镇纪委书记兼任乡镇党委副书记的，应当配备一名乡镇纪委副书记。

　　每个乡镇至少配备一名以上纪检监察专职干部。

　　保障乡镇纪检监察办公场所、办案经费、办案津贴。

　　乡镇纪检监察专职干部不参与其他业务工作，集中精力，及时查办农村基层党员干部违纪违法案件，持续整治损害群众利益突出问题。

　　三、强化监督办案，依纪依法转方式要树立现代治理理念，探索符合反腐败工作规律的方式方法，实现纪检监察机关治理能力现代化，推进党风廉政建设和反腐败工作的制度化、规范化、程序化。

　　1、运用法治思维和法治方式反对腐败。

　　依法开展反腐败工作，由传统反腐向法治反腐转变，查办案件和行政监察与法制接轨，准确把握纪律和法律的联系与区别。

　　深化纪检监察体制机制改革，探索依法反腐的新路径。

　　2、规范纪检监察工作基本程序。

　　由重实体、轻程序向程序与实体并重转变，强化程序意识，严格执行《市纪检监察机关案件检查、监察工作程序规定试行》、《市纪检监察机关案件检查流程管理办法试行》等基本程序规定，加强信访、初核、立案、调查、审理、结案、归档等环节的管理监督，规范业务流程。

　　3、加强信访举报和问题线索审查。

　　认真执行《市纪检监察机关信访举报工作若干规定试行》，实行信访举报工作新机制，实行统一窗口、统一受理。

　　认真执行《市纪检监察机关案件线索管理办法试行》，实行问题线索集体审查和管理新机制，按照电脑录入线索、集体审查线索、分类办理线索、归口管理线索的程序，规范管理和处置反映干部问题线索。

　　4、建立健全揭露和发现案件线索机制。

　　深入研究新形势下违纪违法案件发生的特点和规律，积极探索及时揭露、发现违纪违法案件线索的新途径、新办法。

　　畅通信访举报渠道，确保12388举报电话24小时接受举报，确保接待来访窗口有人值班。

　　加强网络舆情信息的收集、研判，及时发现案件线索。

　　建立与行政执法与司法机关的联席会议制度，加强违纪违法案件线索信息的交流、移送。

　　完善内部协作机制，案件检查、党风廉政、纠风、执法监察、效能监察、案件审理等内部各职能部门要提高线索意识，在工作中主动发现和挖掘线索，及时交流通报。

　　探索专项巡视和基层巡查工作机制，对乡镇、县直单位开展巡查，实现巡查工作全覆盖，及时发现违纪违法线索。

　　5、提高办案质量。

　　转变办案理念，强化证据意识，重调查、重证据、不轻信口供，改变案件调查对被调查对象口供的依赖性，重视对实物证据、间接证据的调取与综合运用，形成各种证据相互印证、完整稳定的证据链。

　　规范并严格执行党内审查审批程序，严格使用两规条件和时限、适用对象、审批权限。

　　加强案件审理，认真履行审核把关和监督制约职责。

　　加强案件管理和监督，实行查办案件流程管理和期限制度。

　　开展案件检查，探索案件纠错和通报机制，评选优秀案例，保障和提高案件质量。

　　6、转变办案方式。

　　注重快查快结，以审查纪律为主，查清主要违纪违法事实，涉嫌犯罪的按程序及时移送司法机关处理。

　　同时，创新移送后的监督检查机制，及时跟踪移送后的处理情况，既要确保违纪行为受到追究，又要合理配置资源，提高反腐败工作成效，充分发挥相关职能部门作用，防止大包大揽。

　　建立全县纪检监察机关办案统一指挥调度机制，实行回避制度，强化级别管辖和管辖责任，对有案不查、压案不报等，建立责任追究制度。

　　坚持教育为先，立足抓早抓小，对党员干部身上的问题要早发现、早提醒、早纠正、早查处，对苗头性问题及时约谈、函询，加强诫勉谈话工作，防止小问题演变成大问题，防止干部在错误的道路上越走越远，真正帮助挽救干部、治病救人。

　　牢固树立没有安全就没有办案，违反办案纪律就是违反政治纪律的底线思维，严格执行《市纪检监察机关办案安全工作规定》，强化办案安全审查，确保办案安全。

　　7、强化监督检查责任。

　　树立监督的再监督、检查的再检查理念，坚持把履行监督职能的切入点从参与、配合相关职能部门开展业务检查，转变到对职能部门履行职责的监督检查上来。

　　改进监督手段，建立健全失职责任追究制度、执法事项定期报告制度和廉能风险动态巡查制度。

　　坚决防止将执法监察等同于执法检查、将效能监察等同于效能建设、将纠风整纪等同于行风管理，避免出现协调变牵头、牵头变主抓、主抓变负责的现象。

　　对党委政府中心工作和重大决策部署，要主动立项，监督落实，发挥再监督作用，确保政令畅通，主动服务和保障振兴发展大局。

　　8、紧扣职能开展预防腐败工作。

　　紧紧围绕查办案件开展预防腐败工作，积极探索以案促教、以案促管、以案促建的有效途径，发挥查办案件的治本功能。

　　建立健全案件剖析制度，立足于从查办案件和监督检查中发现问题，针对违纪违法行为易发多发的领域和关键环节，采用《纪律检查建议书》、《监察建议书》等形式，提出完善体制机制和规章制度的意见建议；针对腐败造成的严重危害和一个时期的案发特点，找出共性和规律性的问题，加强警示教育；加强组织协调，做好惩治和预防腐败体系的顶层设计，落实责任分工，加强检查考核。

　　对不执行《纪律检查建议书》、《监察建议书》，不落实惩防体系责任分工的单位主要负责人要依照有关规定，追究其党纪政纪责任。

　　9、转变党风廉政宣传方式。

　　在县纪检监察门户网站设立曝光台，在报纸电视开设曝光专栏，及时曝光典型案件，全面实行点名道姓通报，发挥反面典型的警示教育作用和曝光通报的震慑作用，提振人民群众对反腐败斗争的信心。

　　四、加强专业化职业化建设，严格管理转作风信任不能代替监督。

　　各级纪检监察机关要按照打铁还需自身硬的要求，勇于担当、求真务实、真抓实干，打造一支忠诚可靠、服务人民、刚正不阿、秉公执纪的纪律铁军。

　　1、坚持把思想政治建设放在首位。

　　各级纪检监察机关要把加强自身建设作为一项基础性工程，坚定理想信念，加强党性锻炼，坚持用中国特色社会主义理论体系武装头脑，坚定正确的政治立场和政治方向。

　　带头遵守党的纪律特别是党的政治纪律、组织纪律；带头落实中央八项规定精神，坚决反对四风；带头弘扬求真务实密切联系群众之风。

　　深入开展党的群众路线教育实践活动，以整风精神开展批评和自我批评，坚持开门搞活动，开展金点子征集活动，征集干部群众对做好纪检监察工作的意见和建议，把问题找准，从小事做起，从具体的事抓起，让群众看到实实在在的成效和变化。

　　组织开展革命传统教育活动，弘扬苏区干部好作风，结合送政策、送温暖、送服务工作，组织纪检监察机关干部帮助农村困难户义务劳动，培养群众感情，树立群众观念，增强宗旨意识。

　　2、加强职业能力建设。

　　建立多层次、全覆盖的培训体系，加强纪检监察干部业务学习交流、培训。

　　鼓励支持干部职工参加经济、法律、金融、审计、计算机等专业的本科以上在职学历教育。

　　加强岗位练兵、上挂下派、跟班学习、交流轮岗等工作，建立并运用好办案人才库。

　　严格按照选用纪检监察干部的标准和程序，招录、遴选纪检监察干部。

　　凡新进入纪检监察机关的干部不含领导班子成员，应当具有大学本科以上文化程度。

　　重点招录一批具有法律、审计、会计等专业背景的公务员，从法院、检察、公安等司法、执法机关遴选一批具有办案专业能力和办案工作经验的办案人才充实办案一线。

　　全面推行执纪执法资格考试，除综合保障类岗位外，年龄在45周岁以下的纪检监察干部须取得执纪执法资格证，实行持证上岗。

　　3、严格教育监督管理。

　　加强纪律约束，对纪检监察干部严格要求、严格教育、严格管理、严格监督，防止灯下黑。

　　开展纪检监察干部综合履职能力摸排，对不适合从事纪检监察工作的坚决予以清退和调离，对执纪违纪的，严肃查处。

　　强化办案监督，严格办案程序，确保纪检监察权力的正确行使。

　　在全县纪检监察系统推行新录用公务员、新提任科级领导干部和新调入科级以下公职人员财产公开制度。

　　加强机关管理创新，以制度管人管事管案。

　　4、加强纪检监察理论研究。

　　实行纪检监察机关领导领题调研制度，坚持每年一次主题理论研讨活动，评出一批优秀调研报告，加强调研成果转化运用。

　　五、以转思想为先导，强化组织领导促落实1、转变思想理念。

　　认真开展好三转大讨论活动，深入学习习近平总书记系列重要讲话精神，深刻领会中央、省、市纪委有关领导关于三转的重要论述，进一步解放思想，凝聚共识，敢于突破惯性思维，创新工作思路，切实把思想和行动统一到三转要求上来。

　　2、正确处理好四个关系。

　　一是惩治与预防的关系，以惩治查办为主，预防为辅，在惩治中开展预防，在预防中突出惩治的特殊作用。

　　二是纪律和法律的关系。

　　以纪律工作为主，以法律工作为辅。

　　三是监督与监管的关系，充分认识监察与监管的区别，由管理主体向监督主体转变。

　　四是服务大局与发挥职能的关系，纪检监察工作要通过充分发挥职能作用，营造风清气正的政治生态，确保党委政府的决策部署贯彻落实，从而为经济社会发展提供坚强保证。

　　3、加强组织协调。

　　全县纪检监察机关要高度重视，精心组织，统筹协调，形成合力。

　　要主动向当地党委和政府汇报工作，争取对纪检监察机关三转工作的理解与支持。

　　结合实际情况，制定出切实可行的具体实施方案，明确目标任务，明确工作要求，力争早转快转。

　　要树立强烈的问题意识，抓住关键问题开展研讨交流、调查研究、建章立制，逐项推出三转措施，循序渐进，努力解决影响反腐败体制机制创新和制度保障的深层次问题。

　　4、强化督查考核。

　　发挥目标考核的导向作用，将三转工作纳入年度落实党风廉政建设责任制和推进惩防体系建设工作检查考核的重要内容。

　　县纪委办公室要加强对三转工作的组织协调和督促检查，确保三转取得实效。

　　对落实有力、工作富有特色的，予以总结推广；对思想不重视、不按时限要求进行、工作职能调整不到位的，要予以点名通报批评，限期整改；对搞形式主义、敷衍应付的，要严格追究。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

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