孕期身体活动指南的发展历史内容分析及启示
时间：2023-01-30 13:15:04 来源：天一资源网 本文已影响 人 
高玲玲 赵倩
(中山大学护理学院，广东 广州 510089)
身体活动是指任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动[1]。2019年6月，国务院印发了《关于实施健康中国行动的意见》[2]，明确了《健康中国行动(2019-2030年)》[3]的具体目标和任务，同时也明确了身体活动在健康促进中的重要作用。孕期适当的身体活动有助于管理妊娠期体质量过度增加[4]，预防妊娠期糖尿病、妊娠期高血压[5-6]和不良妊娠结局(如剖宫产及新生儿巨大儿等)[7]，促进自然分娩和产后恢复[8-9]，同时还能缓解孕期焦虑状态，改善孕妇心理健康[10-11]。孕期身体活动指南是对孕妇如何进行身体活动的建议，是医务人员指导孕妇孕期身体活动的依据。从20世纪末开始，全球多个国家陆续发布了孕期身体活动的指南，本文就指南的发展历史和现状进行综述，为我国孕妇身体活动健康促进提供依据。
对于怀孕期间妇女身体活动的指导建议最早可追溯到18世纪，由于当时的社会文化及人们的传统观念，身体活动虽然被认为是有益的，但指导建议都较为保守，且指导建议均来源于社会经验，而非科学研究[12-13]。19世纪末至20世纪初，孕妇身体活动与胎儿出生结局的关系的相关研究开始出现[14-15]。基于科学研究，学者们相继制定和更新关于怀孕期间身体活动的建议，为保健专业人员提供指导。本文对20世纪末至21世纪初来自不同国家的20篇孕期身体活动的临床或公共卫生指南[16-35]进行了整理、总结和对比，发现孕期身体活动指南的发展及特定意义经过以下3个发展阶段。
1.1第1阶段 孕期身体活动指南发展的第1阶段为20世纪末，该时期的孕期身体活动指南主要由美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)制定，该阶段美国先后发表了人类历史上第1份孕期身体活动指南并进行了部分内容的完善；
然而，最初指南的制定参与人员较少，内容仅基于专业人员的经验及实验室测试，指导建议比较笼统。
1.1.11986年ACOG指南 1986年4月，ACOG基于研究和实验室测试推出了人类历史上第1份《孕期和产后指导准则》[16]，并提出：孕期应进行有规律的间歇运动(每周至少3次)；
极端天气和身体不适时避免剧烈运动；
运动防震；
避免需跳跃等的剧烈运动；
运动前需热身；
注意监测心率和血压；
运动前后补充水分；
没有运动习惯的孕妇运动量应该从小到大；
出现不适症状需要立即停止运动并咨询医生。同时，该准则强调：运动时心率应<140次/min；
体温<38 ℃；
持续剧烈运动不能超过15 min；
妊娠4个月后避免仰卧位运动；
避免憋气乏力；
运动前保持能量摄入充足。
1.1.21994年ACOG指南 1994年ACOG第2次发布了《孕期和产后运动指南》[17]，对1986年的指南进行了更正和补充。该指南中保留了第1版孕期指南中关于运动处方的建议，补充提出孕妇进行身体活动应基于孕妇本身的身体指标变化(如心血管、呼吸及代谢等)，同时通过控制运动负荷及运动姿势等，保证孕期运动的安全性。同时，该指南中第1次明确提出妊娠高血压、早产和胎膜早破等产科疾病为孕期运动的禁忌证。第1阶段孕期身体活动指南发展历程，见表1。
1.2第2阶段 2000-2009年，孕期身体活动指南迎来了第2个发展阶段，该阶段欧美许多国家陆续发布了孕期身体活动指南。指南的内容不断完善，适用人群更加全面，指导建议也更加具体化。
1.2.12002年ACOG指南 2002年ACOG结合美国疾病控制预防中心和美国运动医学会提出的建议，第3次发布了《孕期和产后运动指南》[18]。该指南调整了之前的运动处方，建议没有妊娠并发症的孕妇应每天进行30 min或更多的中等强度的身体活动。其次，强调在进行孕期身体活动前进行医疗评估的重要性，对部分有妊娠并发症的孕妇和特殊孕妇应得到个体化的评估和指导。同时，该指南首次提出孕期运动对预防妊娠期糖尿病是有益的。
1.2.22002年SMA指南 2002年澳大利亚运动医学会(sports medicine of Australia,SMA)发布了《孕期运动的好处和风险》声明[19]，该声明的主要内容包括有氧运动和阻力训练的安全性、安全的运动量、运动的好处与潜在风险以及运动的注意事项等。该声明中对阻力训练的优势进行了强调，并提出在怀孕期间进行更高强度的锻炼是可能的。2009年，SMA再次重申了该声明中的内容。
1.2.32003年SOGC指南 2003年加拿大妇产科协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists Of Canada，SOGC)和加拿大运动生理学会(Canadian Society of Exercise Physiology,CSEP)联合发布的《孕期和产后运动指南》[20]中，孕妇被建议运动频率为3～5次/周，≥15 min/次，可使用心率检测、谈话测试或Borg量表来判定运动强度；
另外，该指南提出产后锻炼的重要性及评估是否进行产后锻炼的准确时间为产后6周，提倡产后立即开始盆底运动，以降低发生尿失禁的风险。第2阶段孕期身体活动指南发展历程，见表2。
1.3第3阶段 2010年至今，各个国家的孕期身体活动指南发布数量较多，内容更加完善，更加重视证据的不断更新，多机构参与共同制定，多个国家将孕期运动加入全民运动防病指导中。
1.3.12010年NICE指南 英国国家健康和临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)在卫生部的要求下，为孕前、孕期和产后妇女的体质量管理提供饮食和身体活动的公共健康指导。2010年NICE发布了指导指南[21]，其鼓励进行有规律的身体活动，如让散步、骑自行车、游泳、有氧运动和园艺等活动成为日常生活的一部分，并将这些活动融入日常生活中。
1.3.22014年NZGG指南 2014年新西兰指南小组针对医疗健康从业者编订了《孕期体重健康增长指南》[22]，该指南中强调了孕期身体活动的安全性和有效性，对于不常运动的女性，每天活动可从10～15 min逐渐增加到30 min。
1.3.32015年FIGO指南 2015年FIGO发布《孕期营养管理指南》[23]，该指南中提出在孕期管理中，身体活动和营养管理同样重要，所有无运动禁忌证的孕妇都应该进行身体活动，如何正确进行孕期身体活动的指导应引起健康从业者的重视。
1.3.42015年美国ACOG指南 2015年美国ACOG第4次发布《孕期和产后运动指南》[24]，该指南的主要内容包括孕期的解剖和生理特点、孕期运动时胎儿的变化、孕期运动的益处以及孕期运动处方推荐；
同时，该指南首次提出孕期应避免卧床休息，在进行专业评估与个性化指导后，有运动禁忌证的孕妇也可以进行适当身体活动。
1.3.52016年ADA指南 2016年美国糖尿病协会发布了《糖尿病患者的身体活动指南》[25]，该指南中建议任何类型的孕妇都应在怀孕前和怀孕期间进行定期的身体活动，建议患有妊娠期糖尿病或有妊娠期糖尿病风险的孕妇在1周中的大部分或全部时间进行20～30 min中等强度的运动。
1.3.62017年NHS指南 英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)综合了各种证据体系，为了解决医疗保健人员无法对孕妇提供运动建议的问题，4名首席医疗官委托牛津大学开发了循证信息图[26]。其中，对孕期身体活动的好处、强度、频率和类型等做出了说明，提出孕妇应进行每周150 min中等强度的身体活动。
1.3.72018年HHS指南 2018年美国卫生与公众服务部在发表的孕期身体活动指南[27]中强调，怀孕的妇女应接受1名能够监测怀孕进展情况的卫生保健医生的护理，孕妇可询问是否或如何在怀孕期间和孩子出生后调整她们的身体活动，整个孕期的身体活动量也应是动态变化的，应随着时间的推移逐渐增加运动量。
1.3.82018年SOGC指南 2018年SOGC和CSEP在2003年的《孕期和产后运动实践指南》[16]基础上进行补充完善后发表于《加拿大妇产科杂志》[28]上。
1.3.92019年NICE指南 2019年NICE孕期身体活动指南[29]提供关于所有妊娠基线临床护理最佳证据？及关于无并发症单胎妊娠健康妇女产前护理的全面信息，提出应及时评估工作内容和环境，并将其作为身体活动指导的一部分。
1.3.102019年SOGC指南 2019年SOGC再次发布《加拿大孕期体育活动指南》[30]，将最新的证据进行了补充更新，对最新的证据进行了量化。
1.3.112019年UK指南 2019年，英国首席医疗官报告[31]发布，将孕期运动加入全民运动疾病指南。孕期身体活动的选择应反映出孕前的活动水平，孕前不爱运动的女性不建议进行剧烈运动。在产后6～8周的检查后，产妇可逐渐恢复较剧烈的活动，即在产后3个月内，由中度活动逐渐增加至剧烈活动。
1.3.122020年ACOG指南 2020年4月，美国第5次发布《孕期和产后运动指南》[32]，总结了最新的孕期身体活动的证据，指南推荐内容与第4版基本相同。
1.3.132020年WHO指南 2020年WHO发布了《身体活动和久坐行为指南》[33]，该指南中关于孕期身体活动部分的指导方针适用于所有孕妇和产妇，不论年龄、文化背景或社会经济地位。WHO建议孕妇在怀孕期间可以进行每周150 min中等强度的有氧运动，与一般情况成年人的运动建议一致，同时WHO提出孕妇和产妇应该限制久坐的时间。
1.3.142020年RANZCOG指南 2020年澳大利亚皇家和新西兰妇产科学院发布《孕期运动指南》[34]，指南中提到在开始一项运动计划之前，应进行医疗和产科风险评估，以确定孕妇运动的潜在禁忌证。虽没有证据表明运动时间的上限，但每次运动时间>60 min可能是不明智的，除非强度相对较轻；
同时总结了影响孕妇进行运动的部分因素，强调讨论如何克服怀孕期间锻炼的常见障碍对孕妇运动的达标率是有益的。
1.3.152021年ACOG指南 2021年ACOG再次发布了《孕期和产后运动指南》[35]，运动处方推荐与之前版本的推荐内容相同，强调出孕妇应避免久坐和身体频繁或长时间的扭转姿势。第3阶段孕期身体活动指南发展历程，见表3。
经过不断的补充与完善，孕期身体活动指南的内容也更加全面科学，包括孕期活动的禁忌证、活动处方的推荐、活动类型的选择及活动的预警信号。
2.1孕期身体活动的禁忌证 孕期身体活动的绝对禁忌证是指不推荐孕妇进行身体活动的情况；
相对禁忌证是指身体活动的风险可能超过其益处的情况。美国ACOG、加拿大和澳洲的指南对孕期身体活动的禁忌证做出了说明，而来自其他国家和国际组织的指南中并未对孕妇身体活动的禁忌证做出说明。在美国ACOG、加拿大和澳洲的指南中提出了胎膜早破、早产、阴道出血、宫内生长受限和先兆子痫等16种绝对禁忌证，以及贫血、营养不良与自发性早产史等9种相对禁忌证。孕期绝对禁忌证和相对禁忌证，见表4。
2.2孕期身体活动的时间、频率和强度 大多数国家的指南[31-34]建议孕妇应在孕期至少进行每周3次，共150 min中等强度的运动，但不同时期和不同国家的孕期身体活动指南对于运动时间与频率的推荐略有不同，在不同的指南中也提出了孕妇进行身体活动时运动强度测试的不同方法。孕期身体活动的时间、频率和强度，见表5。
2.3孕期推荐的运动和避免的运动 对于在怀孕期间获得健康从业者许可进行运动的孕妇，大多数经过审查的指南[18-20,24,27,29-30,32]都强调了应避免的特定活动特征和应避免的特定运动，包括对腹部产生压力对胎儿造成伤害的活动及使关节受力过多更容易受伤的运动等，如潜水、骑马和滑雪等。有氧运动和阻力训练得到了几乎所有指南的推荐，强调了这些运动类型对孕期身体活动的好处，包括锻炼心肺功能和关节韧带情况，如游泳与快走等。部分指南[16，20，25-27，29]也建议孕妇进行平衡训练及产后尽快进行盆底肌训练，其好处为锻炼孕妇的身体平衡能力和有效预防产后尿失禁的出现。孕期推荐的运动和避免的运动，见表6。
2.4孕期停止运动的预警信号 共有7个孕期身体活动指南[18,20,24,30-32,34]提出了孕期停止运动的预警信号，包括阴道出血、头晕、运动前呼吸困难和规律性宫缩痛等12种，其中胸痛或心悸、阴道出血和羊水漏出在7个指南[18,20,24,30-32,34]中均被强调。孕期停止运动的预警信号，见表7(扫二维码可见表1～表7)。
从最开始的1986年ACOG第1版《孕期身体活动指南》[16]中参与制定人员较少，到现在各国的指南制定注重多部门协作，呈现出由国家卫生部或妇产科协会指导，以及政府、医疗和体育多部门参与，使发布的指南具有更高的权威性和认可度。在指南的推荐意见方面，也更加注重证据的不断更新，基于孕妇的生理特点及相关科学研究，在运动处方的推荐方面更具科学性。随着各国指南的不断更新，孕期身体活动指南的适用人群也在不断扩大，从无妊娠并发症的孕妇到肥胖孕妇、妊娠期糖尿病孕妇、上班族和竞技运动员等特殊人群也在指南的推荐范围内。在指南的临床实践应用层面，大多数指南[31-27]包括全面的文献综述，但没有质量评估，但加拿大的孕期身体活动指南[20,28,30]对科学证据有全面的评级，注重科学循证，保证了在临床实践应用的科学性。即使孕期身体活动指南的推荐内容因发布日期和目标受众而异，但在运动处方的推荐方面也有很大的一致性。如几乎所有的指南[14-31]都支持妊娠期间孕妇进行中等强度的身体活动。大多数指南[18-19,21-32,34]还建议，女性在开始或继续一项锻炼计划之前，应向其健康护理人员寻求专业的评估与建议。美国、加拿大和澳洲的指南[18-20,24,27,29-30,32,34]提出了孕期身体活动的禁忌证，因为这些指南的适用人群为所有怀孕的妇女，而非部分指南[16-17,29,33]提到的无妊娠并发症的孕妇。在运动处方方面，所有指南[16-35]都提出了具体运动类型、频率、孕期身体活动或运动的持续时间。部分指南[16-17,20,24,27,30-34]推荐使用强度评估来指导身体活动，包括心率、谈话测试和Brog量表等方法。SMA和HHS的指南[19,27]提出了高强度身体活动的建议，但并没有更加科学的推荐，由此反映出目前还缺少关于剧烈运动和怀孕结果的科学研究。
有研究[36]表明，步行是目前最受孕期女性青睐的运动类型，大多数孕妇随着孕期的发展，会选择步行而不是其他的运动，导致孕期妇女的身体活动呈现单一化的特点。英国NICE的指南[21]中鼓励孕妇将散步、骑自行车、游泳、有氧运动和园艺等身体活动成为日常生活的一部分，如走楼梯而不是乘电梯，或者在午餐时间散步。所有的指南[16-35]都推荐怀孕的妇女在孕期进行有氧运动，对于有氧运动的运动处方推荐也更加详细。虽然大多数指南[21,24,32-34]建议在孕期进行阻力训练，以提高关节、肌肉和韧带的适应性，但并未有更加具体的阻力训练的运动处方推荐。考虑到怀孕期间阻力训练可能带来健康方面的优势，未来需要进行更多的研究，以确定在时间和强度方面最安全的阻力训练运动处方。此外，研究[37-38]发现，大多数妇女即使在孕前一直有比较高强度的身体活动，在妊娠期也会更加倾向于选择一种久坐不动的生活方式。怀孕期间的久坐行为对孕妇及胎儿均造成了不利影响[39]，只有英国、WHO和2020年ACOG的指南[32]提倡避免久坐行为。未来的怀孕指南可考虑关于久坐行为的更具体的建议，尤其是基于更多久坐与妊娠结局的研究证据积累。
孕期身体活动能降低妊娠期糖尿病和妊娠期高血压等妊娠期并发症的发病率，还可降低剖宫产和巨大儿等妊娠不良结局的发生率[40]。近年来，有关孕期身体活动的研究[41-43]发现，孕妇怀孕期间缺乏运动的比率为64.5%～91.5%。国外研究[44]显示，孕期活动量不足的发生率从妊娠前的12.6%增加到妊娠中期的21.6%，并在产后6个月时保持不变(21.7%)。而我国孕妇身体活动的参与率仅为5.3%～8.4%[45]。同时，在整体身体活动水平不足的情况下，孕早期和孕中期身体活动不足的现象更加常见，孕早期和孕中期妇女，身体活动达标的情况仅为31.5%[46]。以上数据表明，我国孕妇存在身体活动不足的情况，要促进怀孕期间的身体活动，就要优先解决影响孕妇身体活动的障碍。在所有的孕期身体活动指南中，仅有2020年RANZCOG指南[34]提出，怀孕期间的妇女身体活动参与率过低与孕期身体活动的众多障碍有关，包括缺乏时间、身体不适、疲劳及对锻炼指南和如何安全锻炼的不确定性等，因此，讨论如何克服怀孕期间锻炼的常见障碍对于提高孕妇身体活动的达标率是有益的。未来研究需更多了解孕妇身体活动的影响因素，并从根本出发，通过加强社会保障和健康教育等方法，提高孕妇对身体活动的正确认知，消除影响孕妇身体活动的因素。
综上所述，本文整理和对比了近30年来世界各地孕期身体活动的指南[16-35]，包括美国、加拿大、澳大利亚等国家，以及孕期身体活动的禁忌证、运动处方推荐和停止运动的预警信号等内容。目前，我国对身体活动的研究多为现状调查、影响因素分析以及孕期身体活动与妊娠结局的关系，尚无孕期身体活动的专家共识或临床指南。鉴于和其他国家在传统文化以及生理特点方面的差异性，建议在今后的研究中，开展针对中国孕妇身体活动的证据总结，形成理论与实践的循证结合，制定基于中国孕妇特点的身体活动指南。
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