超声引导下经皮穿刺压迫治疗股动静脉瘘的效果
时间：2023-01-20 15:45:14 来源：天一资源网 本文已影响 人 
李战宾，卢学峰，赵亚南
(郑州大学第二附属医院 超声科，河南 郑州 450014)
近年来，随着介入治疗诊疗技术的广泛推广，经股动、静脉穿刺入路引起的医源性股动静脉瘘发生率也逐渐升高[1]。动静脉瘘是指动脉与邻近静脉之间的异常通道，可引起血流动力学变化，严重者可危及生命。导致医源性动静脉瘘发生的原因很多：由于解剖关系，在穿刺过程中，容易穿透股深、浅动脉进入股静脉；
很多患者合并高血压、糖尿病，导致血管管壁硬化，受到损伤后止血困难，修复缓慢；
部分肥胖患者因脂肪堆积，血管深度增加，穿刺更加困难。动静脉瘘的治疗方法也有很多，常用的方法是体表持续压迫，其次就是手术修补。介入下弹簧圈栓塞、组织胶栓塞、覆膜支架修复术、肢体内镜修复术的治疗效果都不错，但是上述方法都存在着一定的局限性[2-4]。本研究选取15例经股动、静脉入路介入手术后并发股动静脉瘘的患者进行研究。
1.1 一般资料选取2020年1月至2022年3月郑州大学第二附属医院收治的15例由医源性有创操作引起的股动静脉瘘患者。其中男8例，女7例；
年龄35～76岁，平均(58.72±13.53)岁；
体质量48～82 kg，平均(63.15±8.72)kg。患者主要来源于神经内科、心血管内科以及心脏外科，其中8例合并高血压，5例合并糖尿病，并伴有头痛、胸闷、胸疼等不适症状[5]。涉及的操作主要有经股动、静脉心脑血管造影、介入治疗等。纳入标准：均由郑州大学第二附属医院彩色多普勒超声检查证实为动静脉瘘，并经体表压迫12 h治疗无效。排除标准：动静脉瘘合并假性动脉瘤，瘘管内径>4 mm。所纳入病例瘘管内径为1.2～3.3 mm，其中瘘管内径≤2 mm 9例，瘘管直径>2 mm 6例；
瘘口位于股总动脉11例，股浅动脉4例；
瘘管长2.6～5.4 mm；
瘘管内频谱具有双期单向、高速低阻等特点。
1.2 治疗方法患者取平卧位，充分暴露患者的检查部位，使用GE Logiq E9机器根据血管深度不同选择高频线阵探头或低频凸阵探头。先用灰阶超声常规扫查患者肢体的主要动静脉，观察血管的结构及形态，确定动静脉瘘的可疑位置，再使用彩色多普勒血流显像、连续多普勒或者脉冲多普勒超声进一步观察血流及血流方向、血流速度、阻力指数及频谱形态特点等[6]，排除假性动脉瘤及其他异常血流问题，选择合适的穿刺点，并测量穿刺点距瘘管处大致距离。将腹股沟穿刺点处皮肤常规消毒，铺洞巾，探头套扎无菌保护套，以普通5 mL注射器抽取利多卡因3～5 mL局部皮下浸润麻醉至瘘管处，选用16G或14G的同轴穿刺针(针筒头端为平面)在超声引导下经股动静脉两侧进针至瘘管旁0.5 cm处，轻微移动针头可以加强对针尖位置的判断，退出针芯，用针筒头端压迫瘘管近动脉端至管腔内血流信号消失即可，不可过度压迫，否则可能导致瘘管破裂继发血肿或假性动脉瘤形成，一般压迫20～30 min后缓慢放松，瘘管内无彩色血流信号为成功，反之则需重复操作。对于瘘管内径较粗者，可选择瘘管较细的地方进行压迫，并适当延长压迫时间至40～50 min。成功后平卧休息10～15 min，复查超声仍无彩色血流信号后穿刺点轻度加压包扎，返回病房，患肢制动12 h，观察患者一般情况以及患肢动脉搏动、皮温、色泽。分别于术后第2、3、14天后复查血管超声。本组所有病例均由作者及其助手在超声引导下共同完成穿刺压迫治疗，治疗过程中均采用同一厂家、同一类型穿刺针。
治疗后第2、3、14天后复查治疗情况，12例治疗取得成功(9例瘘管内径<2 mm，3例瘘管内径>2 mm)，其中3例为治疗后第2天复发再次治疗成功，1例为3 d后复发再次治疗成功，后期复查均未复发。治疗前如图1、2所示：股浅动脉与股静脉之间可见一直径约1.8 mm通道，彩色多普勒超声可见五彩斑斓高速血流信号自股浅动脉流向股静脉。治疗后如图3所示：瘘口已闭合，彩色多普勒超声未见异常血流信号。3例失败(瘘管内径均>2 mm)，2例为治疗当天及治疗后第2天多次治疗均未成功，1例为治疗后第2天复发再次治疗失败，后采用介入栓塞或手术修补治疗成功。采用经皮穿刺压迫治疗成功率为80%，随访观察所有患者均未出现感染、血肿、假性动脉瘤及股动静脉血栓形成的临床征象。
图1 瘘口位置及内径
图2 瘘管内彩色多普勒血流信号
图3 治疗后异常血流信号消失
随着各种介入诊疗技术的广泛开展以及患者对微创治疗的追求，医源性损伤已成为创伤性股动静脉瘘的第一因素，也成为经股动、静脉入路行有创检查和介入治疗的常见并发症[2]。医源性股动静脉瘘一旦出现，诊断并不困难。瘘区可出现震颤以及吹风样血管杂音。动静脉瘘短时间内存在并不会给患者造成明显的不适，但是长期持续存在的情况下即可出现脉率加快、局部肢体肿大升温、静脉功能不全、肢体远端缺血、溃疡以及胸闷、心悸等症状[7]。彩色多普勒超声对动静瘘的诊断具有很高的特异度和敏感度，通过超声可确定动静脉瘘的位置、瘘口大小、瘘管长度、流速，其瘘口部“双期单向”血流频谱的显示对诊断此病具有特征性[8-9]。极少数复杂性动静脉瘘在超声诊断困难的情况下，可采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)进行血管检查，在了解动静脉瘘的位置、数量、大小、形状以及侧支循环建立等方面，DSA检查均优于超声检查，但因其是有创检查，而且费用较高，在检查的过程中有可能再次造成动静脉瘘，目前已减少使用[10]。
动静脉瘘一旦诊断明确，为减少进一步的创伤，可以首先通过体表压迫治疗，但是瘘管的位置、长度、内径以及深度等因素都给压迫治疗带来了很大的不确定性。即使能通过超声进行体表定位，但是体表压迫的力度没办法来衡量，压迫力度小达不到应有的效果，力度过大容易导致下肢动脉供血不足，同时长时间的压迫和制动导致静脉血流淤滞，有诱发血栓形成的风险，特别是对于股动脉正后方位置的动静脉瘘，单纯的体表压迫很难达到压闭瘘管的效果。局部皮肤在长时间压迫下也容易发生坏死、溃疡等，进一步加重患者的负担。国内有研究使用绷带体表压迫治疗动静脉瘘，最长达40多天，无疑会给患者带来巨大的压力[11-12]。如果体表压迫治疗不能成功，也可以通过外科手术治疗，虽然瘘口修补术的疗效肯定，但手术存在一定的风险：术中损伤周边神经及其他组织、术中术后出血、肢体静脉高压、腹股沟区切口感染等；
因为手术位置特殊，术后瘢痕组织增生也会给患者带来不适；
治疗费用也明显增加。随着介入新技术的不断开展，有研究也曾用弹簧圈或组织胶栓塞疗法，但其操作要求相当高，肺栓塞的发生难以控制。腔内修复术因其微创性得到一定的应用，腔内覆膜支架修复术近来也有成功报道，对国内患者来说，不仅费用昂贵，而且术后需要药物辅助治疗[13]。
本报道中的15例病例通过超声引导下的精准压迫治疗，12例取得成功，3例治疗失败。治疗成功者不仅创伤小，风险低，费用少，而且可重复操作，较体表压迫治疗时间缩短。在治疗过程中，瘘管长度长、内径细、走形迂曲不规则者容易成功，而失败者多由于瘘管内径较宽(>2 mm)、长度较短。在介入操作治疗后患者通常会接受抗凝及抗血小板药物治疗，使得瘘管在治疗时间内通过压迫无法形成稳定的血栓，在这种情况下，选择修补手术或者介入治疗，患者也是可以理解和接受的。在治疗过程中尽可能使用高频探头，便于清晰显示瘘管位置及内径大小，选用较粗的穿刺针可以压迫更大范围，同时使超声显像更加清楚，降低穿刺风险。穿刺针通过超声引导，在确定针尖位置后采用步进法缓慢进针，达到瘘管周边约0.5 cm处即可，即使瘘管位于股动脉正后方，从血管两侧方穿刺也可以使针尖到达股动静脉间隙。如果针尖位置离瘘管较近，就有可能损伤瘘管导致血肿或是假性动脉瘤形成。如果针尖位置距瘘管较远，压迫位置容易偏移，同时压迫力量过大易引起患者局部不适。经皮穿刺压迫相较于体表绷带或固定器压迫所耗用的时间缩短，但是对操作人员来说仍然是一种挑战，需要较长时间保持一种姿势，同时力量和位置不能有明显的变化，否则导致压迫失败。有病例在后续观察阶段复发，通过再次的治疗还可以取得成功。治疗成功后，适当减少抗凝药物、穿刺部位给予轻度的压迫、患肢制动均可以减少复发。
综上所述，对于医源性股动静脉瘘，经体表压迫治疗、瘘口修补术、介入下腔内覆膜支架修复和组织胶栓塞都是可以选择的治疗方法，但是也都存在有一定的局限性。超声引导下经皮穿刺精准压迫治疗，给动静脉瘘治疗提供了一种新的治疗思路。该方法创伤小，并发症少，可重复操作，同时兼具经济性。在治疗研究的同时也要思考减少医源性股动静脉瘘的发生，反复穿刺是造成动静脉瘘发生的主要因素，这就要求在穿刺过程中尽量减少穿刺次数，如果条件允许，尽可能在超声引导下一次穿刺成功，避免不必要的穿刺[14]。由于本研究中病例数量有限，仍需进一步研究，该操作需要经验丰富的超声介入医生进行，在减少并发症发生的同时提高成功率。
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