机器人辅助腹腔镜下肾动脉分支阻断肾部分切除术（“大家泌尿网”观看手术视频）
时间：2023-01-26 15:10:05 来源：天一资源网 本文已影响 人 
黄吉炜，陈 琼，黄翼然
（上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海 200127）
传统的肾部分切除术（partial nephrectomy, PN）需要阻断患侧肾动脉主干，患侧肾脏的所有肾单位均会遭受缺血再灌注损伤风险，对术后肾功能的恢复造成了一定影响[1-2]。随着血管成像技术的进步，术前影像学检查，如计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）或核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA），可以精确地评估肾肿瘤的供血动脉分支[3]。在PN 术中选择性地阻断供应肿瘤的肾动脉分支，可避免其他肾动脉分支供血区域的肾单位受到缺血再灌注损伤，更好地保护术后肾功能[4-5]。肾门部肿瘤是指位于肾门内且距肾动、静脉和/或肾盂小于5 mm 的肿瘤[6]，由于其靠近肾蒂血管和集合系统，对于开放肾部分切除术（open partial nephrectomy, OPN）或标准的腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）而言手术操作较为困难，而具有更高灵活性的机器人辅助腹腔镜手术可能是肾门部肿瘤进行PN 的更佳选择[7]。本院采用机器人辅助腹腔镜下肾动脉分支阻断PN 治疗肾门部肿瘤，手术创伤小，并发症少，术后早期肾功能恢复良好。下面进行详细介绍。
1. 1 术前准备详细采集患者病史，进行体格检查，完善术前相关检验及检查项目，特别是术前肾功能评估以及CTA 或MRI 平扫及增强等影像学检查，进行肾动脉主干及分支血管重建。术前诊断为肾门部肿瘤（T1a 或T1b），且瘤体位于肾门部前唇或后唇，评估定位滋养肿瘤的肾动脉分支，排除心肺等重要脏器功能障碍以及凝血功能障碍等手术禁忌证后，采用机器人辅助腹腔镜下肾动脉分支阻断PN 治疗。
1. 2 手术步骤全身麻醉完成后，靠腹侧肿瘤选择经腹腔入路，靠背侧肿瘤选择经后腹腔入路。
①经腹腔途径：患者取60°～70°健侧卧位，升高腰桥。在脐孔上方2 cm 处建立气腹，气腹压维持在12～14 mmHg，置入12 mm 套管及30°达芬奇镜头，直视下分别于锁骨中线肋缘下方两横指处及腋前线距离镜头孔一掌宽处各置入1 个8 mm 套管，另于镜头孔腹侧5 cm 处置入12 mm 套管作为辅助通道。切开结肠旁沟进入腹膜后间隙，于肾下极找到输尿管和性腺静脉，沿性腺静脉向头端找到肾静脉，再于肾静脉后方找到肾动脉主干及分支。
②经后腹腔途径：患者取完全健侧卧位，升高腰桥。于髂嵴腋中线上方约一横指处做一横行切口，进入并扩张腹膜后间隙，置入12 mm 套管及30°达芬奇镜头。气腹压维持在12～14 mmHg，直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下方交界处各置入1 个8 mm 套管，另于镜头套管腹侧置入5 cm 处置入12 mm 套管作为辅助通道。清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜，于背侧内侧弓状韧带下方2 cm 处找到肾动脉主干及分支。
根据术前影像准确判断并定位瘤体滋养分支动脉，充分暴露肾动脉主干以及分支动脉，游离肾脏并显露肿瘤，具体步骤与标准PN 相同[8-9]。阻断供应肿瘤的分支动脉，然后距肾实质与肿瘤交界3～5 mm 处锐性切开肾包膜，楔形切入肾实质，探及肿瘤假包膜与肾实质间的“过渡带”，采用钝性和锐性结合的手法沿“过渡带”将肿瘤与正常肾实质进行分离，至肿瘤底部时紧贴假包膜以外层面将肿瘤完整切除。用3-0可吸收线8 字形缝合集合系统及出血点，然后用Quill倒刺缝线全层缝合肾实质将切口对合。最后开放分支动脉血流，取出肿瘤，检查创面后留置负压引流管，关闭切口。图1、图2 为一例诊断为左肾门部肿瘤（肿瘤最大直径为4.0 cm）的45 岁男性患者的术前影像表现及术中操作过程。该例患者在本中心行经腹腔途径机器人辅助腹腔镜肾动脉分支阻断PN，术中热缺血时间为13 min，术中出血量少，术后无明显并发症，术后肾功能恢复良好，术后病理为肾透明细胞癌（II-III 级），肿瘤切缘阴性。
图1 一例肾门前唇肿瘤患者的术前影像表现
图2 经腹腔途径机器人辅助腹腔镜肾动脉分支阻断肾部分切除术的操作过程
肾部分切除术的目标是在完整切除肾脏肿瘤的同时，尽可能地减少肾功能损伤以及手术并发症的发生，提高患者术后生活质量。热缺血时间及热缺血范围均是影响PN 术后肾功能恢复的重要因素。研究发现热缺血时间每延长1 min 将会不同程度地加重肾脏原发疾病的肾功能损伤风险，所以尽可能地缩短热缺血时间有利于术后肾功能恢复[11]。此外，利用肾动脉分支阻断技术缩小肾缺血范围同样有利于减少缺血再灌注损伤。从解剖学上看，肾动脉的第一级分支在肾门处通常分为前、后两支。前支较粗，再分出上段、上前段、下前段、下段4 个二级分支，与后支（1 个二级分支）一起进入肾实质内。而每条段动脉都有相对独立的供血范围，但肾段动脉之间常缺少吻合，这一特点为分支阻断技术应用于PN 提供了解剖学基础。2008 年NOHARA 等[12]开始通过阻断肿瘤的供血动脉来减少缺血区域保护肾功能。2011 年SHAO等[4]进一步证明了在LPN 中施行肾动脉分支阻断技术具有一定的安全性及可行性，该研究共纳入75 例T1 期肾癌患者，所有患者均施行LPN，其中38 例采取肾动脉分支阻断技术，37 例采取传统的肾动脉主干阻断技术，结果发现与传统技术相比，肾动脉分支阻断技术虽然轻度增加了热缺血时间及术中出血量，却减少了术中肾组织热缺血损伤并有利于促进术后肾功能的早期恢复；
在肾动脉分支阻断组中，31 例（81.6%）患者顺利地进行了腹腔镜下分支阻断PN，7例（18.4%）患者术中转为肾动脉全阻断PN，中转原因主要为肾动脉分支分离暴露困难或动脉血流阻断不完全致肾实质出血、缝合困难等。
在此研究基础上，笔者将肾动脉分支阻断技术主要应用于肾门部肿瘤的机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）中，主要有以下考虑：首先，根据肾动脉的解剖走形特点，肾门部肿瘤尤其是位于肾脏前唇或后唇且不超过中线的肿瘤，较肾脏上、下极或者其他部位的肿瘤更可能由单个分支血管供血，意味着肾门部肿瘤可能更适合采取肾动脉分支阻断技术。其次，肾门部肿瘤解剖位置复杂，肿瘤临近肾蒂血管及肾集合系统，而传统的腹腔镜手术通常难以实现较为精细的切除和缝合操作，导致肿瘤切除以及创面缝合时容易损伤血管及集合系统，较易引起肾功能损伤、出血及漏尿等手术并发症，因此，肾门部肿瘤开展传统腹腔镜保肾手术难度较大。然而，与传统腹腔镜手术相比，机器人手术具有3D 立体视野、高清晰度以及更高的操作自由度等显著优势，可以让外科医生更轻松自如地完成传统腹腔镜下难以完成的精细切除和缝合操作。因此，笔者认为位置复杂、靠近血管和集合系统的肾门部肿瘤更适合采用机器人手术[13-15]。
本院回顾性分析了2017 年11 月至2020 年10 月期间收治的31 例进行机器人辅助腹腔镜下肾动脉分支阻断肾部分切除术的肾门部肿瘤病例，所有患者均顺利完成RALPN，其中28 例（90.3%）顺利采用了肾动脉分支阻断技术，3 例（9.68%）中转为肾动脉全阻断技术，如列表1 数据所示，在肾门部肿瘤中采用肾动脉分支阻断技术进行RALPN 安全可行，手术总体出血量少，手术时间短，术后恢复快，手术并发症少，术后早期肾功能恢复快。鉴于此，笔者关于在肾门部肿瘤患者中开展机器人辅助腹腔镜下肾动脉分支阻断肾部分切除术的体会如下：
表1 施行机器人辅助腹腔镜下肾动脉分支阻断PN 的肾门部肿瘤病例临床资料
术前进行较好的血管影像重建有利于术前判断肿瘤是否适合做分支阻断，也有利于更好地指导术中显露肾动脉分支。靠腹侧肿瘤应选择经腹腔入路，靠背侧肿瘤选择经后腹腔入路，术中应尽可能先充分游离肿瘤、血管与集合系统，辨清三者之间的解剖关系以减少热缺血时间。切除肿瘤时应紧贴肿瘤包膜，保持肿瘤边界清晰，从而确保肿瘤切缘阴性。切除时如果遇到肿瘤血供阻断不充分的情况，可以从肾脏外观判断缺血区域并从该处开始进行切除以保持视野清晰，待找到肿瘤包膜层面后再进行完整切除。术中如果渗血较多可以转行肾动脉主干阻断，同时升高气腹压力减少静脉渗血；
如果静脉性渗血较多，可同时阻断肾动脉及肾静脉。此外，术中还应注意分支靶血管的阻断，可采用小钛夹或者Hem-o-lock 阻断供应肿瘤的分支靶血管以减少术后出血并发症的发生。对于肾门部肿瘤采用直接对合缝合还是花环状缝合，可以根据术中情况确定，但是机器人灵活操作的优势在花环状缝合中更为明显。
综上所述，对于合适选择的肾门部肿瘤进行分支阻断RALPN 治疗是安全可行的，具有术中视野清晰、中转肾动脉全阻断概率低、并发症少以及术后早期肾功能恢复快等优点。
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