张正基于气机升降运动采用针药结合治疗失眠的经验
时间：2023-01-25 10:35:05 来源：天一资源网 本文已影响 人 
江伊乐，黄永红（指导：张正，2）
（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；
2.广东省中医药学会基础理论研究专业委员会，广东 广州 510095）
失眠是多种因素导致的睡眠障碍，主要表现为难以入睡、睡眠维持困难（易醒、早醒、醒后难再入睡）、睡眠时间减少，并伴有疲倦、情绪低落、认知障碍等日间功能障碍[1]。失眠是一种常见的临床疾病，长期的失眠不仅会对人的精神和体力造成影响，造成工作效率和生活质量的下降，还会增加其他疾病的发病率，甚至可进一步加重患者的原有疾病，危害患者的健康。现代医学认为，失眠的诱发因素有环境、心理、社会、躯体疾病、精神疾病、药物等[2]，其治疗目前主要采用苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药物，但这些药物具有一定的成瘾性及副作用。中医学将失眠归属于“不寐”，认为其病机主要为阴阳不交、营卫不调、气血不和、脏腑功能失调，病位在心、肝、胆、肾[3]。中医治疗失眠常针药并用，疗效甚佳，且无明显的不良反应。
张正教授为广东省针灸学会妇儿保健专业委员会副主任委员，广东省高校“千百十工程”第二批校级培训对象，师从著名针灸学家张家维教授及南方医院李可学术传承基地吕英教授。张正教授开展医学临床、教学与科研工作30余年，认为失眠当责之于人体气机升降失和，其治疗可从调理中焦、疏通左右、交通上下入手，采用运脾化湿、升肝降胆、交通心肾三法，以运轴行轮，使人体气机运动调和，取得了较好的临床效果。现将张正教授基于气机升降运动采用针药结合治疗失眠的临床经验整理如下。
气机升降运动理论源于河图洛书，《黄帝内经》将气机升降运动与中医理论进一步结合。清代医家黄元御基于前人经验，认为“四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”，提出“土枢四象，一气周流”的生理模型。清末民国年间著名医家彭子益在此模型上进一步深入探讨，重视升“君火”与降“相火”，提出了圆运动学说，并指出“调和阴阳，运动复圆”为疾病治愈的根本之法[4]。圆运动学说认为人体可分为五个部分，分别与五行、五脏、六气等相对应，以解释自然界大气与人体的气机升降运动。其中，肝居左，气主升；
心居上，气属浮；
肺与胆居右，气主降；
肾居下，气属沉；
脾胃居于中央，脾升胃降，为上下左右四部运动之枢纽[4-5]。人身之气，中焦脾胃如轴旋转，轮运四维；
与此同时，上部君火、相火借胆木、肺金二气降于肾水之中，受肾中元阴元阳润泽温动，借肝木之气上升，上承心以成君火，少阴君火升极而降，成少阳相火，君火又随相火下降于肾水中，人体气机如此循环往复，周流不休，如环无端[6-7]。各脏腑气机升降和畅，运动圆融，合成一气，则人体不病；
脏腑气机升降失常，运动不圆，各现各气，则疾病立至。故依据人体气机升降的圆运动理论，失眠的病机可阐述如下：脾胃不运致中焦升降不利，中焦拥塞失运，整个机体的气机升降受影响而致失眠；
肝失疏泄，胆火不降，左右升降失司，肝郁木陷，胆逆不降，相火不潜而致失眠；
心火上炎，肾水沉寒，上下升降失交，上热下寒，水火不济而致失眠。基于失眠的气机升降运动失调之病机，治疗失眠当重视调节脏腑气机，从运转中焦、左右、上下入手，以恢复气机升降，使气之运动周流不休为要。
2.1 脾胃不运致中焦升降不利之失眠《素问·逆调论》云：“胃不和，则卧不安”，指出失眠与脾胃不和相关。《灵枢·邪客》提出，治疗失眠当重视消痰降逆、和胃调中，“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。《伤寒论》记载：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠”“阳明受病也……故身热，目痛鼻干，不得卧”“喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”；
《金匮要略》云：“腹满，舌萎黄，燥不得睡，属黄家”。以上论述均提示胃津不足、阳明经热、阳明腑实、脾湿胃燥可导致脾胃失和，从而影响睡眠[8]。
张正教授指出，脾胃是气机升降之枢纽，五脏之升降化生于中焦脾胃之升降，从而产生人体的生命活动。脾土左升则肝木与肾水俱升，胃土右降则肺金与心火俱降。脾不升则水木下陷，胃不降则火金上逆。若中焦拥塞失运，将影响整个机体的气机升降，从而产生失眠症状。临床上，此类失眠患者多表现为疲倦嗜睡、精神恍惚、似睡非睡，并伴有肢体困重、腹胀脘痞、口苦心烦、大便黏滞等湿热并见的脾胃症状。老中医李可认为：“阳明之燥永不敌太阴之寒湿”；
清代医家黄元御亦云：“湿胜者常多，燥胜者常少”。此类失眠患者的中焦表现多以脾湿为主，兼见胃热，且此热是由湿困脾土，胃土不降导致，湿郁一除，中轴复运，则热象自除。中药治疗当以运脾化湿为法，方选半夏秫米汤加减，半夏降胃气之逆，秫米补土理滞祛湿。针刺方面则可选用扶正套穴[9]（双侧合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲、中脘、天枢、气海），合谷与太冲上下相配，行气解郁，理气安神；
曲池通里达表，通上达下，清热化痰；
足三里补气升阳，三阴交健脾滋阴，两穴阴阳同用，一升一降，以达运脾和胃、补血生气之效；
中脘、天枢、气海养血升阳。诸穴并用，可健脾理气，斡旋中轴，运转四旁，使气机升降复圆，阴阳交合而人体入眠。
2.2 左右肝胆升降失司之失眠清代医家陈士铎在《辨证录》中提出：“肝气不舒，则肝血必耗，……木中之血上不能润心”，则致失眠；
明代的秦景明在其著作《症因脉治》中云：“肝火扰动血室则夜卧不宁”；
隋代医家巢元方在《诸病源候论》则曰：“若但虚烦，而不得眠者，胆冷也”；
清代医家张璐的《张氏医通》则认为：“饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧”。以上历代医家的论述均提示失眠与肝胆密切相关[10]。
张正教授认为，正常的睡眠有赖于正常的肝升胆降，失眠多责之于肝郁木陷，胆逆不降，相火不潜。此类患者临床多见眠浅梦多、夜间1∶00~3∶00时易醒，醒后难以入睡，并有头胀、口苦、胁痛、焦虑、情绪激动或低落等肝胆症状。中药治疗当以疏肝利胆为法，方选柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡、桂枝助肝木之升，黄芩、龙骨、牡蛎降胆经之上逆，半夏、茯苓、生姜健脾利湿，相火上逆，中气与津液必伤，故以人参、大枣补气生津，顾护脾胃，诸药合用，理肝胆，散木结，顾脾胃。针刺方面，可选用降压套穴[9]（双侧风池、合谷、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交、照海、太冲）。此穴组的名称为降压，实则具有疏肝潜阳、调气活络之功效。其中，风池穴属足少阳胆经，针刺风池可泻肝胆之热，调和气血，清脑明目；
阳陵泉为胆经合穴，合治内腑，有疏肝清热之效；
曲池善清内外之热；
三阴交、照海可养阴生精，补肾健脾；
足三里和胃生气；
合谷与太冲为行气解郁之要穴。此穴组疏肝清胆，调节中气，使左右升降得宜，则气机舒展，睡眠乃安。
2.3 上下心肾升降失交之失眠南宋医家严用和在《济生方》记载：“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交……梦寐不安”；
清代医家陈士铎在《辨证录》中提出：“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不相交耳。……心过于热，而肾过于寒也。欲安心者，治肾也”；
明代医家李中梓在《医宗必读》中云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交则为既济，不交则为未济”。以上医家的论述均提示失眠与心肾不交有关。
张正教授认为，心肾不交之失眠，概因心火炎热，在上不降，肾水寒冷，在下不升，乃至上热下寒，水火不济。此类患者临床多见入睡困难，易醒，醒后难眠，并见心烦、潮热盗汗，头胸部常热但膝盖常冷，口干喜温水，不耐煎炸食物，亦不耐寒凉之品，易上火又易外感等一系列心肾不交的表现[11]。中药治疗当以交通心肾为法。若热象明显者，以心火不降为主，用黄连阿胶汤加减；
若寒象明显者，以肾水不升为主，则用附子汤、四逆汤加减。黄连阿胶汤的黄连、黄芩、白芍收束相火，使心火下降，鸡子黄温肾补液，上交于心，阿胶育阴润燥，夜交藤、豆豉、丹参宣络通郁，诸药并用，清火滋阴，心肾交通，烦止眠酣。附子汤、四逆汤中，采用附子温补肾阳以恢复气机升降动力，白芍敛降，人参、干姜、炙甘草温补中气，茯苓、白术泄湿，诸药合用可温肾补火。水中阳足，君火自足，则心肾复交。针刺方面，可选用补肾套穴[9]（双侧肾俞、气海俞、大肠俞、中空），并配合心俞放血。肾俞、气海俞、大肠俞皆属膀胱经，膀胱经与肾经互为表里，针刺此三穴可补肾阴阳，化气利湿；
中空穴为经外奇穴，位于腰下部，第五腰椎棘突两侧各开3.5寸，亦具有补肾益精之用。心俞放血可行血祛热，促进气血运行通畅。
患者杨某，女，81岁。患者因“失眠1个月余”于2020年7月4日就诊。患者自诉近1个月来多于凌晨1∶00~2∶00时醒来，难再入睡。刻下症见：眠浅梦多，双眼常有较多水性分泌物，双眼皮发痒，用手搔抓后易烂眼角。易上火，上火则双目分泌物增多，眼皮痒剧，双目不识，咽干。口干口渴，饮多，温热饮均可。夜间口渴明显。无明显怕冷怕热，汗少。胃纳可。大便每日1~2次，前硬后软。舌淡紫，苔薄黄，脉沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（肝胆升降失司）。治法：升肝降胆，疏通左右。中药处方：柴胡12 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），红参15 g，川牛膝15 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，补骨脂15 g，熟地黄15 g，当归9 g，厚朴6 g，红枣10 g，白芍6 g，枳壳6 g，炙甘草15 g。共处方6剂，每日1剂，水煎取汁约250 mL，分两次于早晚常温服用。针刺选穴：降压套穴合四神聪、本神、攒竹、神门、臂臑。选用0.25 mm×25 mm及0.25 mm×40 mm毫针进行针刺治疗，手法需轻柔稳准，不追求强烈刺激。针刺得气后，留针30 min，每周治疗2次。
2020年7月25 日二诊。患者睡眠较前明显改善，入睡容易，可直接睡至第二日早上。眼部分泌物及眼部发痒明显好转。近几日额头、鼻周稍出汗，大便转正常，不干不烂。舌淡苔薄中稍干，边有涎沫，脉沉弱。中药处方：柴胡9 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），桂枝6 g，生石膏15 g，乌梅10 g，葛根30 g，白芍15 g，大枣15 g，炙甘草15 g，知母9 g，附子3 g。共处方6剂，每日1剂。煎服法同前。针刺选穴：降压套穴，针刺方法同前。双胃俞放血，选用0.50 mm×22.00 mm注射针头快速浅刺3~5次，随后将真空抽气罐于针刺处行拔罐治疗，留罐5 min。
2020年8月1 日三诊。睡眠正常，双眼无分泌物，双眼角偶痒，大便正常。中药处方：二诊方去生石膏、知母、附子，加黄芩6 g、党参15 g。共处方6剂，每日1剂。煎服法同前。针刺选穴：降压套穴。
患者行针刺治疗共9次，三诊后随访1个月，失眠未见复发。
按：此病案患者的失眠当责之左右升降失司。肝胆运动互根，胆经不降，相火不下，阳不入于阴，则肝经不升，阴阳不相顺接，人寤而不寐。夜间1∶00~2∶00时属丑时，此时血气流注于足厥阴肝经，左右升降无序表现更为明显，故醒而难再入睡。患者口渴明显，双眼分泌物多，瘙痒，咽干口干，易上火，俱为右路不降，相火浮摄于上之表现。脉沉弱而双寸差，亦为左路不升，肝木郁滞之佐证。左右升降失衡，必将影响中焦运动，故大便前干后软。治疗上，中药处方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡升肝经，龙骨、牡蛎、白芍、山茱萸降胆经之逆；
当归、熟地黄滋阴以敛火，菟丝子、补骨脂补肾以涵肝，助肝木生化，四药与牛膝合用，加强升肝降胆之力；
人参、大枣、灸甘草补气生津，顾护脾胃，枳壳、厚朴开通滞气。针刺处方选用降压套穴为主，患者眼部症状明显，加用四神聪、本神、攒竹、神门、臂臑，以调肝潜阳、醒脑明目、安神定志。
患者二诊时，左右、中焦气机升降较前改善，出现额头、鼻周出汗之阳明热象。中药守前方加减，予柴胡、桂枝、龙骨、牡蛎、白芍、乌梅，升降肝胆二气，并予少量附子温肾益木，使四周运动复圆；
大枣、灸甘草顾护脾胃，葛根升阳明经气，石膏与知母去阳明之热，五药联用运转中轴。针灸处方续予降压套穴清火明目，轮运肝胆气机，加予胃俞放血去阳明之热。
患者三诊时诸症皆消，仅双眼角偶痒，故去生石膏、知母、附子，加党参补中，黄芩清降逆气。经针药并治后，患者失眠症状显著改善。
人体之气机运动如轴，四维如轮，一旦轴不转，轮不运，气机逆乱，将产生失眠及诸多疾病。张正教授基于中医的整体观，着眼于调整人体气机，重视调节各脏腑运动，采用运脾化湿、升肝降胆、交通心肾疗法治疗失眠，则人体中焦、左右、上下气机升降状态恢复正常，脏腑功能恢复，阴阳相交，自可安然入寐。张正教授针药结合治疗失眠，选穴方便，治疗效果较显著，值得临床推广。
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