玩偶干预对阿尔茨海默病患者住院期间徘徊行为的效果评价
时间：2023-01-17 12:45:11 来源：天一资源网 本文已影响 人 
林彩霞 张洁静 顾军养
(1.浙江省舟山市第二人民医院，浙江 舟山 316000；
2.浙江省舟山市妇女儿童医院，浙江 舟山 316000)
阿尔茨海默病是一种影响大脑记忆、思维、行为和情绪的进展性脑综合征的总称，可导致不可逆的认知功能和社会生活能力降低，是老年人残疾和依赖他人的主要原因之一[1]。2021年5月，国家统计局发布第七次全国人口普查公报，我国在2026-2030年将迎来总人口的“拐点”，老龄人口占比急剧上升，60岁及以上人口比重为10%～20%。已有文献[2]统计，全球约有5 000万阿尔茨海默病患者，中国则是阿尔茨海默病人数最多的国家。徘徊行为是阿尔茨海默病患者最难以管理的精神行为症状之一，严重影响老年人的身心健康和生活质量，不仅给患者、家庭带来极大的痛苦与折磨，也给我们的精神科的照护护理带来了极大的挑战。玩偶疗法源于Bowlby[3]的依恋理论，它已作为一种积极的护理措施被应用于美国、日本、英国等国外多家痴呆照护机构中，即在照护过程中使用玩偶，在与玩偶的互动中来促进患者健康状况的改善。本研究引入玩偶疗法应用在阿尔茨海默病患者住院期间徘徊行为的护理干预中，效果较好，现报告如下。
1.1一般资料 选取舟山市第二人民医院收治入院的阿尔茨海默病患者共80例。纳入标准：(1)符合中国精神与行为障碍分类(ICD-10)诊断标准[1]。(2)首次住院。(3)陪护固定为家庭成员或直系亲属。(4)患者有临床徘徊症状。(5)患者及陪护知情同意。排除标准：(1)合并有其他躯体疾病的患者。(2)阿尔茨海默病终末期患者。(3)不接受或不愿意与玩偶共处。(4)沟通交流障碍或意识不清者。(5)患者在过去的养育过程中有相关的创伤应激事件。剔除标准：在实施过程中，患者出现焦虑、暴躁、不感兴趣、不合作、抵触等行为。将2021年第1季度新收住院的患者40例设为对照组，其中女22例，男18例，年龄64～88岁，平均年龄(78.00±8.35岁)；
2021年第2季度新收住院的患者40例设为观察组，其中女21例，男19例，年龄63～89岁，平均年龄(79.14±7.61)岁。两组患者年龄、疾病诊断等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过我院伦理委员会审议，入围研究对象患者或照护者均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1对照组 实施精神科常规护理[4-5]：包括用药护理、安全护理、生活护理、心理护理、健康教育等。
1.2.2观察组 实施常规护理+玩偶干预：(1)科室组建玩偶干预小组团队，由1名护士长和4名责任护士组成。(2)科室备好一定数量各式各样的硅胶玩偶，要求大小与正常婴幼儿体型相仿、五官齐全、表情平和温婉、身体柔软灵活而轻巧的男偶或女偶。(3)入院第1天，责任护士进行病情评估，了解患者及固定陪护的基本情况，向陪护介绍痴呆相关知识及护理的注意事项，分析患者目前护理上最大的问题并结合患者的实际病情给予常规护理指导，告知患者及陪护将入组特殊护理(玩偶)干预的目的和意义。(4)入院后第2天，责任护士以送礼物的形式赠送患者喜欢的玩偶。(5)入院后第3天，由照护者陪同患者入宣教沟通室完成培训，责任护士具体指导如何将玩偶融入到患者的日常生活起居中，给玩偶起名、怀抱，教会患者给玩偶叠衣、穿衣打扮，哄玩偶入睡、与玩偶交谈等，激发患者育婴的记忆能力。(6)责任护士长或护士长每天巡视病房，观察患者与玩偶的互动情况，与陪护做好交谈，访谈患者的活动轨迹与行为变化，诸如用餐时间、睡觉时间、不合适的时间里异常行走次数、走错房间、意外跟丢入错室或摔伤摔倒等情况，做好倾听并记录。干预时间为4周。
1.2.3评价工具
1.2.3.1痴呆简易筛查量表(brief screening scale for dementia,BSSD) 由张湖回等[6]编制，BSSD现场操作简便只需，5～10 min，接受性高，敏感性为90%,特异性为85.1%[6]，共有30个项目,包括了常识、短时记忆(3项)，语言(命令)理解(3项)，图片理解(4项)，即刻记忆(3项)，物体命名(3项)计算、注意(3项)，地点定向(5项)，时间定向(4项)等诸项认知功能。BSSD评分方法简便，每题答对得1分，答错为0分，总分0～30分。
1.2.3.2Algase徘徊量表(algase wandering scale，RAWS) 采用Algase 徘徊行为症状的测量与干预[7]，原始量表包括9个因子38个条目，本研究结合临床安全管理和患者日常生活护理角度出发，从量表中筛选10个条目，分别从3个方面进行评价:(1)随意性因子(踱来踱去、漫无目的地走来走去、独自行走时摔倒、没有帮助的情况下找不到浴室)。(2)吃饭时间冲动行为因子(吃饭时试图离开桌子或走开、在早餐和午餐之间四处走动、在晚餐和就寝时间之间四处走动)。(3)逃跑行为因子(在不合适的时间行走、试图离开自己的房间、试图找到或去熟悉的地方甚至不切实际的地方)。每个条目计1～4分：1分为无发生，2分为偶尔发生，3分为经常发生，4分为每天发生，总分10～40分，分数越高说明症状越严重。
1.2.3.3家庭疾病负担量表(family burden scale，FBS) 从FBS筛选出10条内容[6]，分别从“推迟原定的家庭活动、家庭成员的活动被扰乱(因照料患者)、家庭成员的活动被扰乱(因患者的无理要求)、家庭成员的其他活动被忽视、停止正常的娱乐活动、占用了其他成员的假日和空闲时间、患者不参与娱乐活动、取消了原定的家庭娱乐活动、家庭闭守、因患者的疾病有说不出的痛苦”进行对陪护者的评价，单项0分表示无，1分表示中度，2分表示重度，总分0～20分，分数越高说明心理负担越重。
2组患者BSSD、RAWS和FBS总分比较 见表1。
表1 2组患者BSSD、RAWS和FBS总分比较(分，
3.1玩偶干预的意义 阿尔茨海默病患者出现徘徊行为，从社会心理角度分析，是因为患者内心感到不适，尤其当外部需求得不到满足时，徘徊行为的出现和增加更为明显，以便寻找与安全相关的人或地方[8]。人与环境学说理论认为，当周围所处环境陌生感增加时会加重阿尔茨海默病患者本身的空间和视觉障碍，更易导致患者徘徊行为的发生[9]。阿尔茨海默病患者因不可逆的认知功能和社会生活能力降低，慢性进行性疾病致其产生脆弱、无力、陌生、不安全和恐惧的病症，玩偶干预理论以儿童心理和精神分析理论为基础，老人依恋如同儿童依恋，当其内心的需求与外部需求不能得到满足时得到了一种依恋的弥补，从而起到缓解痴呆老人的精神行为症状。对于玩偶疗法，Metchell等[10]和Pezzatir等[11]的定义是：它是一种新兴的以人为本的非药物治疗方法，可用于减少阿尔茨海默病患者的异常行为和精神心理障碍，对具有激越[12](无法用患者的特定需求或意识来解释的运动、声音或语言等行为)、烦躁行为的患者尤其适用。国内对于痴呆患者的护理干预一直在探索中，有心理加亲情干预[13-14]、三维干预[15]及有氧运动干预等，对于玩偶疗法的研究相对较少也较晚[16-19]，本研究将玩偶干预应用在基层医院的精神科护理中来观察该干预对阿尔茨海默病患者徘徊行为的效果，是一种较有意义的基层医院护理干预新尝试。
3.2玩偶干预能改善阿尔茨海默病患者的徘徊行为，并能减轻家庭照护者家庭疾病负担 阿尔茨海默病患者目前无特殊的治疗药物，且药物治疗效果一般，疾病导致的症状行为给患者及家庭照护者的家庭生活、情绪、健康都带来了严重影响，特别是当患者徊徘行为出现：踱来踱去；
用餐时间、睡觉时间、不合适的时间里漫无目的地走来走去、常因寻找浴室失去方向感而入其他房间或跟丢，这些行为需护理上24 h监护,时刻关注防止患者走失、意外摔倒、受伤，以上难点致使患者陪护难求且佣金高，给家人带来了极大的家庭疾病负担。本研究将玩偶干预引入护理中，从表1可见,2组患者的RAWS和FBS总分比较差异有统计学意义(P<0.05)；
表2显示，观察组患者的随意性因子、吃饭时间冲动行为因子、逃跑行为因子均明显低于对照组患者，观察组患者通过与玩偶搂抱、交谈、陪睡、穿衣、看病、述说等，在具体过程中倾注了大量的时间和情感，把玩偶当作是曾经自己哺育过的孩子，怀抱、沟通和入睡时的陪伴帮助患者回忆，增加了快乐和满足，使其情感交流丰富、情绪平稳，能较安静回归正常作息时间，患者于病房或走廊里游走次数，乱串病房乱翻东西、摔倒及正常就餐不乱走等现象明显好转，徘徊干预行为有效。本研究中2组患者的BSSD差异无统计学意义(P>0.05)，说明玩偶干预对于阿尔茨海默病患者认知的改变或重建效果是不明显的，有待继续研究。
表2 2组患者RAWS比较(分，
3.3玩偶干预过程中的若干注意事项 干预前，给每个玩偶予以患者对应的床单位编码，如“3F-301”“3F-315”，防止患者在干预过程中玩偶使用的混淆；
玩偶干预成本和技术要求低、易于实施，但干预过程中要求护理人员和固定陪护给予玩偶视同患者同等的尊重和认可，例如呼叫患者给玩偶的昵称；
在临床照护管理时要注意操作的安全，取置方便，远离取暖器等热源处，防止患者动作不麻利而致意外跌倒、扭伤等意外事件发生。
3.4研究局限性 基于国内玩偶疗法的临床研究较国外起步晚，研究非常有限且属于探索阶段[18-19]，在实施过程中各研究干预缺少统一标准和评价指标，本研究的干预仅局限于在住院期间，为期4周时间较短，样本量也不够大，这些均可影响本研究的结果，另外，对于玩偶干预的远期效果如何，也有待在后续的干预研究中做继续探索。
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