多模态MRI鉴别肝内肿块型胆管癌与不典型肝脓肿的临床价值
时间：2023-02-02 14:40:15 来源：天一资源网 本文已影响 人 
何永红，李齐英，吴景强，陈茶金，汤琅琅，林祺
肝内胆管癌是肝脏第二常见的原发恶性肿瘤，起源于胆管上皮细胞，约占肝内原发性恶性肿瘤15%，且有逐年上升的趋势[1]。临床上肝内胆管癌以肿块型多见，早期症状不明显，晚期部分表现为体重减轻、上腹不适等，实验室检查CA199有一定的辅助诊断价值，治疗上以手术切除为主[2-3]。肝脓肿是临床常见疾病，近年来由于抗生素使用不规范，糖尿病患者增多，导致肝脓肿的影像表现多不典型，在一定程度上增加了诊断难度，肝脓肿治疗上以抗炎治疗为主[4]。典型肝脓肿是指病灶存在中央均匀坏死区、边缘“环靶征”、病灶内含气-液面等征象的肝脓肿[5-6]，无上述征象则判断为不典型肝脓肿，多见于多房小囊腔性肝脓肿、炎性实质肿块性肝脓肿及纤维肉芽肿性肝脓肿等[7]。部分肝内肿块型胆管癌与不典型肝脓肿的临床症状不典型，影像学表现也容易混淆，且两者的治疗方案和预后完全不同，所以术前的诊断对于临床治疗至关重要[8]。本研究回顾性分析了23例肝内肿块型胆管癌和23例不典型肝脓肿患者的MRI特征，旨在提高对两种疾病的诊断准确性，为临床制定治疗方案提供帮助。
1.一般资料
回顾性分析本院2017年5月-2021 年5月符合以下标准的肝内肿块型胆管癌及不典型肝脓肿患者。纳入标准：①经手术或穿刺活检病理证实的肝内肿块型胆管癌以及经临床治疗好转、痊愈或病理诊断的肝脓肿患者；
②术前行MRI常规平扫、扩散加权成像(DWI)、动态增强、肝胆期扫描的患者。排除标准：①肝内胆管癌出现转移征象者；
②肝脓肿出现典型征象，如“脓腔内气-液面”患者；
③图像质量欠佳，无法准确分析病灶。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有受检者在接受检查前均签署知情同意书。
2.仪器与方法
采用Philips Acheive 3.0T双梯度MRI机，腹部线圈。扫描范围从膈顶到肝脏下缘。主要序列：横轴面T1WI、T2WI、T2WI压脂、DWI(b值=0、400、800 s/mm2)、冠状面T2WI；
横轴面动态增强扫描：横轴面动脉期(注药后15～40 s)、静脉期 (注药后约70 s)，冠状面、横轴面延迟增强(3～5 min)，横轴面及冠状面肝胆期(120 min)，层厚5 mm。对比剂采用钆贝葡胺，剂量0.2 mL/kg，流率 2.5 mL/s。
3.数据处理
由两名高年资的放射诊断医生对患者图像进行分析，并与病理或疗效进行对比。观察内容：①患者及病变的一般情况：年龄、性别、位置、边界、有无坏死、包膜是否皱缩等。②ADC 值测量：取b=800 s/mm2DWI序列获得ADC图，在病灶边缘及中央非坏死囊变区各取3个感兴趣区测得ADC值，取三者的平均值。③病灶强化情况：在病灶边缘及中央非坏死囊变区分别描绘增强时间-信号强度曲线(time signal intensity curve，TIC)，并观察动脉期强化环是否完整、延迟期病灶边界、肝胆期信号等。
4.统计学方法
采用SPSS 22.0统计分析软件。两组间计量资料(年龄、ADC值)比较采用独立样本t检验。采用Kolmogorov-Smirnov检验分析计量资料是否符合正态分布。计数资料(肝内肿块型胆管癌与肝脓肿间各形态学参数、TIC类型等)比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
1.一般情况
23例肝内肿块型胆管癌及23例不典型肝脓肿均为单发，其中肝内胆管癌组10例出现包膜皱缩(图1a)；
11例出现坏死；
肝脓肿组无包膜皱缩表现(图2a)，19例出现坏死。两组均未见脂肪变性及出血信号。两组患者的性别、位置、大小、边界、病灶是否坏死囊变差异均无统计学意义；
两组间包膜皱缩差异有统计学意义，见表1。
表1 肝内肿块型胆管癌与不典型肝脓肿一般情况对比分析结果 (例)
2.病灶边缘及中央区的DWI信号及ADC值
23例肝内肿块型胆管癌患者病灶边缘DWI信号均比中央区高，边缘ADCmean值为(0.78±0.21)×10-3mm2/s，病灶中央区ADCmean值为(1.63±0.64)×10-3mm2/s(图1c)；
23例不典型肝脓肿边缘及部分分隔DWI信号低于病灶中央信号，边缘ADCmean值为(1.34±0.21)×10-3mm2/s；
病灶中央区ADCmean值为(0.82±0.23)×10-3mm2/s(图2c)，两组间边缘ADCmean值及中央区ADCmean值差异均有统计学意义(t=9.00，P<0.001；
t=11.63，P<0.001)。
图1 女，70岁，中分化胆管癌。a)横轴面T2WI压脂图，可见包膜皱缩(箭)；
b)DWI图(b值为800 s/mm2)；
c)ADC图；
d)增强扫描，强化环中断(箭)；
e)TIC曲线，边缘平台型，中央流入型；
f)肝胆期，病灶呈外低内高表现。
图2 男，49岁，不典型肝脓肿。a)横轴面T2WI压脂图；
b)b值800s/mm2 DWI图；
c)b值800s/mm2 ADC图；
d)增强扫描，强化环完整；
e)TIC曲线，边缘流入型，中央流入型；
f)肝胆期，以高信号为主(除外坏死区)。
3.病灶强化情况分析
肝内肿块型胆管癌边缘区TIC曲线有3型，Ⅰ型(缓慢上升型)4例，Ⅱ型(平台型)18例(图1e)，Ⅲ型(速升下降型)1例；
不典型肝脓肿边缘区TIC曲线有2型，Ⅰ型22例(图2e)，Ⅱ型1例，两组间TIC曲线差异具有统计学意义。肝内胆管癌在动脉期其强化环往往不完整(图1d)，脓肿其强化环完整比例较高(图2d)，两组间差异具有统计学意义。另肝内胆管癌肝胆期以内高外低表现为主(图1f)，肝脓肿肝胆期以高信号为主(除外坏死区)，见图2f，两组间差异具有统计学意义，见表2。
表2 肝内肿块型胆管癌与不典型肝脓肿强化情况对比分析
肝脓肿的影像学表现会随着成熟程度的变化而有所不同[9]，肝脓肿在早期尚未成熟及脓腔较小时在影像上表现往往不典型，其影像学表现类似于肝内肿块型胆管癌，与肝内肿块型胆管癌难以鉴别，但两者的治疗方案及预后完全不同，因此准确诊断及鉴别两者对患者非常重要。本研究通过对肝内肿块型胆管癌及不典型肝脓肿在一般情况、DWI信号及ADC值、强化情况等方面进行分析对比，发现两者在多方面的差异具有统计学意义。
1.两组病灶一般影像征象对比分析
肝内肿块型胆管癌常为分化较好的腺癌，多位于外周，其影像征象取决于其病理组织学成分，由纤维基质、活肿瘤细胞、病灶内粘蛋白和坏死的数量决定[10-11]，因肿块内纤维间质丰富，在病灶侵犯包膜后，纤维间质牵拉肝包膜形成包膜皱缩；
不典型肝脓肿主要由细菌、炎性细胞、粘蛋白等组成，因此很少出现包膜牵拉现象。肝内肿块型胆管癌及不典型肝脓肿均容易发生囊变，但其病理基础不同，肝内胆管细胞癌的中央坏死是一种凝固性坏死，而肝脓肿则是由于正常肝组织溶解液化坏死形成[12]，因此在T2WI上凝固坏死信号明显低于液化坏死信号，部分肝内胆管癌出现中央坏死在T2WI上信号较高，可能与肿瘤分泌的黏液蛋白有关[13]。根据包膜皱缩及T2WI上病灶内坏死信号在一定程度上有助于鉴别肝内肿块型胆管癌及不典型肝脓肿。
2.两组病灶DWI信号及ADC值对比分析
DWI是一种功能成像技术，是反映活体组织内自由水反子微观运动的成像方法，而测量得到的ADC值能反应水分子的扩散特性，其大小取决于成像物质及其分子的空间分布[14]。当恶性肿瘤细胞增殖旺盛时，肿瘤细胞排列密集，细胞间自由水分子运动空间相对压缩而导致扩散被限制，故在DWI上呈高信号[15]。胆管细胞癌边缘由恶性肿瘤细胞组成，细胞密集，水分子扩散明显受限，DWI上呈明显高信号，ADC值较低；
病灶中央由纤维间质及粘蛋白等组成，水分子扩散受限程度低，DWI信号较病灶边缘低，ADC值较边缘高[16]。不典型肝脓肿边缘由少量纤维肉芽组织、炎症充血的残存肝组织构成，水分子扩散受限程度低于胆管癌，因此ADC值较高；
肝脓肿中央由细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎组织组成黏稠酸性液体，这种液体限制了水分子扩散，同时水与大分子的结合也限制了其扩散，因此ADC值较低[17]。Granata等[18]、Liu等[19]在研究表明DWI及ADC的差异可以较好地鉴别胆管癌与其他病变。本研究发现在DWI和ADC图上肝内肿块型胆管癌与不典型肝脓肿边缘及中央的信号正好相反，差异有统计学意义，有助于鉴别两组病变。
3.两组病灶强化情况对比分析
大多数学者研究表明[9,11,20]肝内肿块型胆管癌及不典型肝脓肿增强均可表现为动脉期环形强化。在本研究中笔者发现两组病例由于病理基础不同，强化情况在多方面均可表现为不同。肝内肿块型胆管癌边缘主要由丰富的肿瘤细胞及少量纤维间质构成，中央由丰富的纤维间质及粘蛋白等构成，增强后由于肿瘤细胞内血供丰富，在动脉期就可见环形强化，因边缘含少量纤维间质，因此病灶在平衡期及延迟期仍可表现为高信号，部分病灶在延迟期强化程度稍减弱，因此其TIC曲线主要以Ⅱ型(平台型)为主；
病灶中央因纤维间质丰富，因此呈渐进性持续强化，TIC曲线以Ⅰ型(缓慢上升型)为主。不典型肝脓肿边缘由炎性充血组织、肉芽组织等部分构成，中央以炎性细胞、坏死组织、血浆蛋白及纤维构成，因此增强早期表现为环形强化，但因其构成成分血供不如肿瘤细胞丰富，因此强化程度不如胆管癌明显，病灶边缘及中央TIC曲线均以Ⅰ型(缓慢上升型)为主，病灶边缘TIC曲线与胆管癌不同，其差异在鉴别肝内肿块型胆管癌及不典型肝脓肿中具有意义。另外由于肝内胆管癌边缘肿瘤细胞生长不一致，局部肿瘤细胞过少过薄导致增强时显示不明显，由此便形成强化环中断的表现[8]，不典型肝脓肿的强化环往往是完整的，两者间差异有统计学意义，这种现象与以往的研究表现一致的[20]。在肝胆期肝内肿块型胆管癌往往表现为外低内高信号，其病理基础胆管癌是恶性肿瘤，病灶边缘主要由癌细胞及纤维间质不同比例构成，正常肝细胞及附属结构遭到破坏，肝胆期无肝细胞摄取对比剂，呈明显低信号[21]；
病灶中央以纤维间质为主，肝胆期对比剂滞留在组织间隙内，表现为高信号，这一点与正常细胞摄取对比剂不同。不典型肝脓肿除外坏死区往往表现为高信号，可能原因是病灶内含有一定程度的正常肝细胞能够摄取对比剂，这与肝内肿块型胆管癌表现不同[9]。
综上所述，肝内肿块型胆管癌与不典型肝脓肿的病理特征不同，因此两者的影像学表现也存在较多不同之处。肝内肿块型胆管癌更容易出现包膜皱缩，通过比较两者边缘ADCmean值及中央的ADCmean值之间的差异、增强后TIC曲线、动脉强化程度、强化环完整性及肝胆期信号间的差异可以帮助鉴别两者，从而做出可靠的诊断，为临床提供帮助。
4.本研究的局限性
首先，本研究为小样本量研究，扩大样本量以增加结果的可信度是有很有必要的；
其次，此次为回顾性研究，有待进一步前瞻性研究减少选择偏倚。
