医疗病历书写规范及质控标准
时间：2020-08-01 08:08:47 来源：天一资源网 本文已影响 人 
医疗病历书写规范及质控标准（讨论版）
项目
质控内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
门、急诊病历
首页（封面）、病历记录、检查报告
接诊医师
接诊医师
接诊时完成
不规范扣2分
无记录扣5分
病历首页
首页各项
经治医师
各级上级医师
出院后24h内完成
必填项每缺一项或不规范扣1分
病历整洁程度
排列正确，页面整洁，字体统一，检查报告单粘贴及时规范。
经治医师
各级上级医师
及时完成
共4分，不规范每项扣1分
入院记录、再次或多次入院记录（专页）
一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。
经治医师
实习医师
主治及以上医师
入院后24h内
无记录扣20分
超时记录扣10分
不规范扣2-5分
24h内入出院(死亡)记录（专页）
一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣1-2分
日常病程记录
选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。
经治医师
实习医师
试用医师
经治及以上医师
1、新入院与手术后连续3天；
2、病危随时记录，最少1天一次；
3、病重2天一次；
4、其它3天一次。
缺一次扣5分
超时记录扣2分
不规范扣1-2分
上级医师查房记录
姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。
同上
查房者
1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首次查房。
2、病危每天、病重每三天、其它病人每五天必须有上级医师查房记录。
3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。
4、术前要有术者、麻醉师查房记录。
5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。
患者授权委托书
委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。
委托书上不得缺项。
委托人
受托人
签署知情告知同意书以前。
缺委托书扣20分
超时签署扣10分
缺关键项扣10分
缺非关键项扣2分
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
交班记录
入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。
交班医师
交班经治医师
交班前
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣1-2分
接班记录
接班医师
接班经治医师
接班后24h内
转科记录
入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
转出科室医师
转出科室经治医师
转科前
（紧急情况除外）
转入记录
转入科室医师
转入科室经治医师
转入后24h内
有创操作记录
操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、不良反应、知情同意书，医师签名。
操作医师
操作者
操作后24小时内。
会诊记录（专页）
会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的；
会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。
申请者
会诊者
申请者
会诊者
常规会诊48h内、急会诊10分钟内到场，会诊后即时记录。
术前小结
目前病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与方式、拟施麻醉、注意事项、主刀医师术前查房情况。
经治医师
经治医师
手术前
术前讨论记录
三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结
经治医师
主持人
手术前
麻醉术前访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术前
手术记录（专页）
一般情况、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理
一助或手术者
手术者
术后24h内
无记录扣20分
超时记录扣10分
不规范扣2-5分
抢救记录
病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。
经治医师
主持人
即时记录
补记不超过6h
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术中
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
手术同意书
术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名
经治医师
手术者
患方
手术医嘱下达日
无记录扣20分
超时记录扣10分
不规范扣2-5分
麻醉同意书
术前诊断、拟施手术麻醉、高危因素、风险、并发症与意外、患方意见与签名
麻醉医师
手术者
患方
手术麻醉前
手术清点记录
表格专页
巡回护士器械护士
同左
手术后即时完成
出院记录（专页）
入院出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。
经治医师
经治医师
出院后24h内
死亡记录（专页）
入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断。
经治医师
经治医师
死亡后24h内
术后首次病程记录
手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。
手术者或助手
手术者
术后8小时内完成
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣2分
麻醉术后访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术后72小时内
疑难病例讨论记录
日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。
经治医师
主持人
当日完成
死亡讨论记录
时间、主持及参加者姓名、职称职务、讨论意见、主持人总结，记录者签名。
经治医师
主持人
死亡后一周内
输血制品同意书
表格，需患方意见与签名。
经治医师
医师
患方
输血前
特殊操作同意书
略。需患方意见与签名。
经治医师
操作者
患方
操作前
病危(重)通知书
一式三份，患方、病历、科室各留一份
经治医师
医方
患方
病情危重时
特殊告知书
贵重或自费药品、耗材、检查，植入物、放化疗等
经治医师
上级医师(必要时)
使用前
阶段小结
(交接班、转科记录可替代)
入院日期、小结日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。
经治医师
经治医师
每月记录
入院医患谈话记录
初步诊断、病情评估、诊疗计划、风险意外、费用预估，医患双方签名。
经治医师
上级医师(必要时)
入院后8小时内
无告知扣20分
患方无签名扣10分
超时告知扣10分
不规范扣2-5分
出院告知书
出院诊断、提前出院风险、
出院医嘱、注意事项。医师与科室电话。一式二份。
经治医师
上级医师(必要时)
出院时办理，交患者一份。
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
出院病人随访
电话、短信或上门随访，含生活质量、恢复程度、遗留症状、注意事项等。
经治医师
经治医师
参照随访制度
无随访登记扣10分
超时随访扣5分
出院病历
及时上交病案室
经治医师
经治医师
出院后72小时内
超时1天扣1分
急诊（留观）首诊病历
科别、时间、主诉、现病只、既往史、体查、辅查、初步诊断、处理建议等。
接诊医师
接诊医师
接诊时记录
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣2分
急诊留观病情记录
一般情况、症状、体征、辅查、分析、诊疗措施、病情变化等。
接诊医师
接诊医师
每天记录，病情变化时随时记录。
缺一次扣5分
超时记录扣2分
不规范扣1-2分
留观三级查房记录
姓名、职称、职务，补充病史、体征、诊断意见，处理意见等。
接诊医师
查房者
查房后
辅助检查
血常规
经治医师
操作者
入院后必有
缺项扣5分
血糖
经治医师
操作者
入院后必有
尿常规
经治医师
操作者
入院48小时后必有
无故缺项扣5分
粪常规
经治医师
操作者
入院一周后必有
肝功能、肾功能
经治医师
操作者
择期输血、手术前、平产引产前必有；急诊输血、手术后、急产后必有。
缺项各扣5分
乙肝五项、术前四项
经治医师
操作者
择期输血、手术、平产、流引产前必有；急诊输血、手术、急产前必留标本，输血后、术后、流引产后有结果。
凝血四项
经治医师
操作者
所有手术、平产、流引产病人必有。
缺项扣5分
电解质
经治医师
操作者
连硬外麻、全麻、基麻前必有；术后需禁食24h以上者术前必有；禁食患者每2日须复查。
心电图
经治医师
操作者
14岁以上病人必有
胸部常规片（正侧位）
经治医师
操作者
手术前必有
检验结果危急值
操作者
审核者
(必要时)
出结果第一时间
检验人员不及时报告扣10分
阳性与重要阴性结果分析
经治医师
经治医师
收到结果后48h内
无记录扣5分
超时记录扣2分
检查结果签名
操作者
审核者
(必要时)
发报告前
操作与审核者无手写签名扣5分
医技岗位质控
出现误诊、漏诊
扣10分/次
发错报告对象及报告结果
扣50分/次
每缺本人或有资质医师签名
扣10分/次
设备仪器维护保养不到位
扣10分/次
药剂岗位质控
出现错发药品计量/品种
错发给药对象
擅自修改医生处方；
扣5分/次
处方调配签名不规范每次。
扣2分/次
违反精神药品管理规定及麻醉药品“五专”管理规定
扣10分/次
出现药品过期变质品种
扣5分/个品种
相关关键词： 二级医院病历质控标准
