医疗保障局职能及组建来由
时间：2020-07-21 08:06:05 来源：天一资源网 本文已影响 人 
医疗保障局的职能及组建来由
为完善统一的 城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、 医保、医药"三医联动"改革，更好保障病有所医， 国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。
2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局。
以往卫生部门、人社部门争论不休的，药品采购工作究竟谁管这个问题，如今国家给出了答案，将由医疗保障局全盘接手。
早在2017年6月28日，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，强调其重要性和急迫性，将医保支付方式改革提到了新的高度。
《指导意见》提出，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
可见，如今，国家医疗保障局的成立，将极大的促进该文件的落实推进，对于医疗机构、药企都将带来非常重要的影响。
医保局，成为药企及医疗器材企业最关注的部门。
医疗保障局成立之后，将成为药企和医疗器材企业最关注的政府部门。有以下三个原因:
1、市场准入
对于国内医药行业来说，到底什么是市场准入?我们可以狭义的理解为:招标，进医保。
药品通过不了招标，就等于丧失整个医院市场。再者，药品若进不了医保目录，即使通过招标，对其市场也将有非常巨大的影响。
招标、医保目录都是市场准入，而现在这两项权利都落到了医疗保障局的手上，其重要性不言而喻。
2、严控用药
医保控费，显然还是2018年的关键词。在医保控费的大招下，对于药企而言，进目录只是个门槛，医院准入和医保支付标准才是重中之重。
医疗保障局拥有从源头控制费用的权利，对于此前用量大的药品、辅助用药将有直接的控制权。此外，在医保支付标准下，将促使医院在合理用药的基础上，使用成本最低的药品治疗患者。未来，在医保大环境下，各方利益的博弈会更加明显。
3、直接决定药价
此前，对于药品价格，发改委管定价，人保部管医保目录，卫计委管招标采购，最后由医保来支付，花钱的谈不了价格、管不了规范使用，结果造成医保压力越来越大。
如今，由医疗保障局接手药品招标采购，一方面体现了"谁付费、谁操盘"，另一方面，在现实的医保资金下，将采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，以实现各方利益最大化。
在这种情况下，医院或者医联体可以根据医保支付标准，来对药价进行谈判。他们甚至可以委托第三方平台、各地医保局进行药品谈判。最终目的只有一个，在医保支付标准的基础上，降低药价，实现利益的最大化。
可以说，医保将从多个角度，直接影响药企，甚至关乎企业命运。而其中的掌舵者，就是医疗保障局。
多年以来，药品集中招标采购出现诸多乱象，也正因此，在多年的全国人大、政协会议召开期间，有不少全国人大代表、政协委员呼吁对现有的药品集中招标采购政策进行改革完善。
针对公立医院药品集中采购，在今年的两会上，有提案直言由地方政府包办的药品招标政策严重走偏，异化为变相行政审批，衍生出诸如地方保护、区域封锁、行政垄断、指定配送中标、甚至商业贿赂等一系列问题。[3]
医疗保障局的横空出世， 实现了"三保合一"，"四权合一，"新的主管部门，既有权，又有钱，可想而知，其对于医疗服务体系的发展与卫生资源的配置，将起到重要的决定性作用，特别是在药品招标及医疗器材采购方面。
药企大洗牌来临
统管"招标、医保、药价和监管"四大法定的医保局，注定要在医改进程中发挥巨大作用，这将彻底影响所有药企，又一个大洗牌时代将来临。
药品招标、医保目录，都是市场准入的范畴，过不了招标、进不了医保，就彻底失去全国公立医院市场。
目前国内药品重复性生产众多，竞争非常激烈，但毕竟中标数量有限、医保目录有限，大批药企命脉、七寸都将被牢牢捏住，弄不好即有可能被彻底淘汰。此消彼长，也将有部分药企将藉此异军突起，格局将大变。
至于药价，未来医保"国家谈判"一定会加强，一次谈判，进军全国，有我没我，一锤定音。忍痛割利，不得不从。(原标题:史上权利最大的医保局来了!主导医改大洗牌)
成立医疗保障局方案确定后，各方都进行了积极的解读。如"三保合一"将得到落实，"三医联动"成为可能，真正体现了"第三方管理"，理顺了医保管理体制，将统一基本医保行政管理职能，为建立全国统一的经办管理平台奠定了组织保障等等。通过组建垂直于政府的独立医保部门，跳出原本的部门藩篱，四权合一，从顶层设计进行体制变革。
首先，在改革的目标任务上
医疗保障局是顶层组织的设计，是全局性的新目标、新任务和新职能的重新定位，强调的是"保障"，是医疗服务的第三方支付管理，是满足人民对美好生活需求的组合保证，它既要完成"社会保险"的职责，也要完成"医疗救助"的功能。改革使卫生健康委员会成为医疗服务的提供方，医疗保障局代表需求方、支付方，这种提供方和需求方的角力，对患者甚至整个市场都是有利的。此外，医疗保障局对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，有钱又有权，这对医保局的控费也有积极意义。
二是在组织体系结构上
国家医保局是一个独立的责任整合后的机构，本次改革将医保局独立，与国家卫健委平级。高规格的行政设置，为部门之间相互制衡提供了条件。
除有自身的制度/政策目标、任务和责任外，还有其特定的管理运行及治理模式与机制，是着眼于长远目标的具有大格局的改体制、改治理，是真正针对体制和机制制约的解决办法.
一是国家医疗保障局的职责与职能定位
从目前划入的职责来看，原卫计委的新农合，人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，国家发改委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等，其职责与职能的内涵构成不仅是"保险"，而是"保障"，在具体运作中，目标任务及管理类别和层次之间的衔接至关重要，尤其是保险与保障的区别需要明确，特别是如何实现医疗救助的职责与职能，其运行与管理模式与机制亟待探索;
二是通过职责与权力的整合后，医疗保障局将成为医疗服务的主要购买者
加上现在其具有服务定价权，即新的机构将既有权，又有钱，故其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置将起到重要的决定性作用，承担的责任与担当会很大;
三是治理与管理的创新
特别是涉及筹资、支付、监管等内部管理机制。对国民提供医疗保障服务而言，既要基于公平，也需考虑效率，这将对新成立的国家医疗保障局的治理与管理提出新的挑战，需要更加专业、更加有效和更加高质量的治理能力、治理模式与管理水平，在新的国家医疗保障局组织体系架构形成之后，各类运行机制的创新将显得十分突出和重要;
四是与其他相关部委机构的协作
特别是与国家卫生健康委员会、财政部门、中国银行保险监督管理委员会、红十字会等政府和民间机构，需要在一些共同的政策目标价值上达成共识，协调与联动，实现政策效果最大化。
总之，国家医疗保障局的成立且隶属于国务院直接管理，对中国的医疗保障制度建设与发展而言，既给出了机遇，更提出了挑战。需要认真考虑历史，遵循规律，科学谋划，科学决策、科学实施，不断完善，谋定而后动，为最终实现国家统一的全民医疗保障制度，更好地完成其责任与使命。
国家医疗保障局贯彻落实党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是:
(一)拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。
(二)组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。
(三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。
(四)组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。
(五)组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。
(六)制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。
(七)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
(八)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。
(九)完成党中央、国务院交办的其他任务。
(十)职能转变。国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药"三医联动"改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
(十一)与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。
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