《小肠出血诊治专家共识意见》要点
时间：2020-10-17 12:23:45 来源：天一资源网 本文已影响 人 
《小肠出血诊治专家共识意见》要点
一、小肠出血概述
小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。
因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的 小肠出血是指Triez 韧带以下的空肠和回肠出血。
小肠出血可以分为：
显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；
隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。
小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。
二、小肠出血的诊断方法和评价
（一）病史和体格检查
对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。
（二）内镜检查
1.常规内镜：
常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。
2.胶囊内镜：
目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。
3.小肠镜：
小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。
探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。
目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。
①推进式小肠镜：
②双气囊小肠镜（DBE）：
③单气囊小肠镜（SBE）：
④螺旋管式小肠镜（SE）：
（三）I CT/MRI 小肠影像学检查
CT／MR 小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。MRI 检查虽无 X 射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如 CT 检查。
1.
小肠 E CTE 和计算机断层扫描血管造影（ CTA ）：
CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。
在行小肠 CTE 检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。所以小肠 CTE 可同时完成 CTA 和计 算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。
这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。
2.
小肠磁共振成像造影（ MRE ）：
目前，小肠 MRE 检查应用于 小肠出血诊断的相关研究较少 ，其诊断价值尚不明 确。
（四）血管造影
与 CTA 不同，血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5mL/min）患者，对小肠出血的诊断率约为 50％。对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血患者，可首选血管造影。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险。血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病变诊断价值较大。
（五）核素扫描
核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5mL/min）有诊断价值，诊断率约为 50％，尤其 适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血患者。
（六）X X 线钡剂检查
小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高。
（七）手术探查和术中内镜检查
如以上多种检查手段仍未能明确病因，且反复出血严重影响患者生命质量或生命时，建议行手术探查和术中内镜检查 。
三、小肠出血诊治推荐流程
近年来，研究证据更为充分，现对诊治流程进行优化，见图１。
四、小肠出血的治疗
（一）支持治疗
对于小肠出血患者的治疗，尤其是对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。
首先要根据患者的临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征，并创造条件进行病因诊断。
大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此建议给予补铁治疗以纠正贫血。
（二）内镜下治疗
小肠镜的出现使小肠出血的治疗变得更为准确、有效，因为可在内镜直视下进行止血治疗。
治 疗方法可结合当地医疗条件和医师对技术的熟悉程度，选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等 治疗手段，异位静脉曲张和蓝色橡皮大疱痣综合征可采用硬化剂注射。
（三）血管造影下栓塞
主要用于小肠急性大出血，方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。该治疗方式快速、有效，但有可能发生小肠坏死，须密切监测。
（四）药物治疗
1.生长抑素及其类似物：
生长抑素及其类似物在急性消化道出血治疗中的短期应用较为广泛，长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。
推荐用法：先用奥曲肽 100μg 皮下注射，3 次/d，共 4 周， 第２周起采用长效奥曲肽 20mg 每月肌内注射 1 次，疗程 6 个月；
或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg 每月肌内注射 1 次。
2.沙利度胺：
为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关。
推荐用法：
沙利度胺 100mg，每日 1 次或分次服用。
（五）外科治疗
随着内镜技术的不断发展，手术治疗小肠出血已不再是一线治疗手段。
但对于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的反复出血等仍是手术治疗的指征。
小肠出血诊治流程推荐意见
1.对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。
2.如果两次常规内镜检查均未明确出血原因， 下一步应该检查小肠（推荐级别强，证据水平为中等质量）。
3.胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质量）。
4.小肠 CT 造影是常规内镜检查阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其他疾病出血、或胶囊内镜检查阴性患者的首选影像学检查方法（推荐级别强，证据水平为很低质量）。
5.优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别强，证据水平为高质量）。
6.对于以上多种检查手段未能明确病因或无法行小肠镜检查，并且反复出血严重影响生命质量或生命的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。
7.对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别强，证据水平为很低质量）。
8.内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量）。
9.如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）治疗（推荐级别强，证据水平为中等质量）。
10.对于血流动力学不稳定的急性大出血患者， 可首选血管造影，并可立即行栓塞治疗（推荐级别强，证据水平为低质量）。
证明有力。
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