贫困区医疗制度实施成效

　引言新型农村合作医疗制度自2003年开始试点以来，整体发展状况良好，到2008年，已经实现了对全国农村的全面覆盖。

　　然而，在广大贫困地区，因为资金投入不足，卫生人才匮乏等原因，贫困地区农民因病致贫、因病返贫的现象依然存在。

　　因此，如何使新农合制度更适应贫困地区的现实情况、真正解决贫困地区农民的医疗保障问题，值得我们进行深入的思考和积极的探究。

　　一、印江县新型农村合作医疗制度实施现状分析一调查地点及样本情况印江土家族苗族自治县位于贵州铜仁地区西部，辖17个乡镇，总人口428万。

　　2008年全县实现生产总值1916亿元，城镇居民人均可支配收入8826元，农民人均纯收入2410元，为国家级贫困县[1]。

　　样本取自印江县沙子坡镇、峨岭镇，并随机抽取其辖区内六个行政村作为调查子样本。

　　在问卷发放过程中，主要采用了定点偶遇和入户调查等方法抽取了112位样本对象，并发放问卷110份，收回问卷104份，其中有效问卷96份，问卷有效率达923％。

　　调查对象中，各村样本所占比例分布较为均匀，年龄主要以20岁、40岁、60岁三个年龄段为主。

　　二印江县新农合制度的实施现状从相关政策的落实情况来看印江县筹资渠道较单一，筹资水平仍属于贵州省较低水平，未得到有效利用的结余较多；其次，上级政府给下一级政府制定参合率指标任务并层层累加从而实现参合率863、90、967的增长，农民存在被参合的现象。

　　从定点医疗机构的医疗服务状况来看定点医疗机构四级阶梯模式中的村卫生室一级形同虚设，各级医疗机构之间医疗资源分配不均衡，人均医疗资源不足。

　　现有定点医疗机构缺乏专业医疗人才，服务质量参差不齐，硬件资源的配置远远不能满足就诊者的需求。

　　从农民对新农合的满意度评价来看参合者中的高收入人群对报销总额上线满意度较高，而低收入人群则多数表示不满意；在仅有的435了解新农合报销范围的人当中，多数表示并不满意；同时当地农民对现有的每人每年20元的自缴资金相对满意，对于30元或更高的自缴金额则由于收入有限不愿接受。

　　村民普遍反映现有的网络、媒体等宣传方式缺乏实质性效果，多数参合者对新农合政策表示不了解。

　　二、新农合制度运行中存在的问题及原因分析一从贫困地区的实际情况及农民自身分析首先，当地恶劣的交通条件导致农民村内和村外就医的时间成本和额外的交通费用成本居高不下。

　　其次，各级政府的财政能力影响其对新农合的资金投入，有限的医疗投入也影响着医疗服务的输出效果。

　　此外，当地的村民思想落后、维权意识薄弱，也造成了自愿参合原则受到严重威胁、新农合制度赋予的合法权益得不到保障。

　　二从新农合制度本身及经管部门工作的落实情况分析1新农合制度规范显现出一刀切弊端首先，各级政府补偿未考虑到贫困地区在经济条件、医患关系等方面的特殊性，因而导致相同补助水平下，农村贫困地区新农合制度的实际输出效果与其他地区存在显著差距。

　　同时，报销总额上限的设定也未能考虑贫困农民对医疗价格十分敏感的这一事实，导致部分农民未能从这一上限中获得足够的补偿，反而缓解了那些相对富裕的农民的医疗负担。

　　2政策规定过于原则化，缺乏实际操作性首先，当地关于大病统筹政策规定没有对住院这一标准进行明确规定，因而各级部门、医疗机构对此落实上存在着很大的差别，同时，由于不同的落实方式又会影响到其他部门的利益和参合农民的质疑。

　　其次，当地关于慢病、特殊病的补偿政策未能考虑当地农民的文化和意识水平，烦琐的认定和审核程序使得多数农民无法从这一政策中真正获益。

　　3监督机制不健全，缺乏职能履行的外在动力从当地新农合相关机构的设置来看，现有的内设型的机构设置模式不能有效地实现职能履行的内部监督作用，同时，由于类似意见箱、举报电话等监督途径未能接近基层患者和农民，使得外部监督同样严重缺失，因而导致相关部门、工作人员在工作上的不负责任。

　　三从定点医疗机构的实际条件及工作落实情况分析1工薪不对等造成新农合相关工作人员工作积极性下降据了解，新农合工作落实后，各定点医疗机构并未因增添了相应的新农合工作而获得其他的额外薪酬或补助，在工作量加大的同时，反而会经常因为工作失误造成自身利益的损失，从而影响其工作的积极性。

　　2定点医疗机构工作人员失职，未能发挥引导和辅助作用由于缺少监督机制和相应的薪酬激励，在各定点医疗机构的新农合相关工作落实中，工作人员没能做好相应的引导和辅助工作，如在费用报销过程中讲解新农合政策等，因而导致患者未能在就医过程中加深对新农合的了解和认可。

　　3医疗资源配置不均衡，存在资源的相对过剩现象村、镇两级定点医疗机构的硬件和软件资源有限，无法满足农民就近医疗的需要；县级医院的资源虽相对较多，但随着就诊人数的增加又无法完全满足人们的就医需求，从而小病不出村，大病不出县的政策目标未能实现。

　　四、关于提高新农合制度在贫困地区实施效果的对策探讨一加大宣传，提升农民的参合意识首先，政府应预留新农合政策宣传专项资金，构建政策宣传媒介和相应的人力资源体系，并加强对相应人员的培训。

　　同时，深入了解信息接受者的实际情况，制定有针对性的宣传方案，创新宣传形式，使用人际宣传为主，大众宣传为辅的宣传手段，提高农民的对政策的了解程度。

　　二因地制宜，构建合理的政策体系1拓展筹资渠道，优化筹资比例首先应该拓展社会的志愿供给。

　　政府可建立新农合慈善基金会，鼓励企业和个人开展慈善捐助，扩大基金统筹额。

　　此外，若参合者是某一乡镇企业的员工，政府可规定用人单位按比例缴纳一定的参合基金。

　　其次，在中央及地方政府的资金下拨过程中，应对贫困地区予以倾斜，调整筹资比例，降低农民出资额度，提高政府补贴力度。

　　2结合实际，制定更为合理的补偿标准应构建差额的补偿机制，加大对贫困人口的扶持力度，例如，提高对五保户家庭、慢病、特殊病患者的补偿比例和范围。

　　此外，应降低对慢病、特殊病患者的实际准入门槛，改原有的自愿认定为上门认定，同时相应简化相关的年审和报销程序，从而使患者得到更多的实惠。

　　三统筹兼顾，完善新农合运行机制1实施激励政策，提高新农合相关人员工作积极性针对工作人员工作积极性不高的问题，政府部门要找到促进工作绩效的激励机制，满足其对经济利益的需要，从而提高工作积极性。

　　同时，还需要广大人民群众的积极参与，建立一种双方的长效合作机制，形成统一的社会价值观，共同为社会保障体系的发展和完善努力。

　　2完善监督机制，强化经管部门自主性首先，应通过上级单位对下级单位的定期审查、财务核算、建立资金跟踪监督制度，完善上行监督；其次应提高下级单位的独立性，在面对县合管站不合理的政策要求或察觉其基金运行存在纰漏时，应及时与其沟通解决，以提升下行监督效果。

　　四全面协调，强化医疗机构输出效果1减少定点医疗层级，优化医疗资源配置为解决村级定点医疗机构形同虚设、乡镇医院资源有限的问题，建议将村级定点医疗机构的有限医疗资源分配到乡镇级定点医疗机构，以此来平衡医疗资源在各级定点医疗机构的配置，减小经管机构的协调压力。

　　在乡村一级可以实行医疗服务的共同治理，推进医疗社会志愿服务体系的形成，让有一技之长的村医等乡村精英人物充分发挥其主观能动性，建立具有乡村特色医疗服务体系。

　　2公共选择医疗资源配置，加大医疗资本投入为解决各级定点医疗机构普遍存在的资源不足、就医压力过大的困境，必须拓宽医疗融资渠道，加大医疗资本投入。

　　当地政府可将一部分权利回归于社会，降低医疗服务行业进入壁垒，引进民间资本，逐步形成市场与市场、市场与政府之间的多主体竞争；政府则着力于把握医疗服务的宏观发展方向，监督医疗服务主体的行为，协调各主体之间的关系，积极利用减免税赋、发放补贴等财政手段促成医疗竞争市场的形成。

　　3完善职责分配，建立监督机制为提高新农合定点医疗机构办事效率，建议在定点医疗机构将医疗服务事务和新农合相关行政事务分开处理，形成两种不同的运行体系，从而避免职责交叉，顾此失彼的局面。

　　定点医疗机构中涉及到新农合的相关事务可由农合经管部门增设派出机构，长期驻扎工作在各定点医疗机构，处理相关事务，形成医疗服务与行政办事的双通道新农合服务模式。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

相关关键词： 贫困学生包联制度