二甲医院公文处理制度

二甲医院 公文处理制度

1、凡是从院外送达医院关于公务文件和材料（文件、电报、信函、内部刊物、资料和其他文字材料），由院办公室专人负责收集登记。要求准确、及时、安全、保密。

2、院办公室对收文进行登记后，分类送院领导阅和主办科室承办。有时间限制的，在时间限制内办完，一般文件应在一周内办完归档。

3、办公室发出和收回文件，必须坚持签字手续，防止遗失。

4、对传阅的文件，应健全登记签阅手续，按传阅范围及时送阅，承办科室签写承办结果，并签名。

第三部分 医院服务 预约诊疗服务工作制度

为进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约挂号服务，推

进文明有序挂号就诊，根据上级有关文件精神，结合“三好一满意”活动要求，特制定预约诊疗服务工作制度如下：
一、医务部全面协调医院门诊预约诊疗工作，负责预约挂号服务的监督和管理,本着公开、公平的原则加强门诊预约挂号管理，与相关部门密切协作，全面做好预约门诊工作。

二、预约挂号适用于初诊、复诊患者。预约挂号方式包括现场预约、电话预约、网上预约三种方式。预约挂号需提前两天预约，截止时间为就诊前一日下午14:00。预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。

三、本着“预约优先”的原则，我院挂号以预约挂号为主，当班挂号为辅。预约挂号采取实名制,患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件，接待人员必须做好预约就诊人员相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。患者取消预约号须提前通知挂号室，如爽约将取消预约挂号资格。

四、为方便患者，导诊预约台具体办理预约挂号手续、登记联络、领取预约就诊号、提供咨询等服务。

五、预约工作人员每天下午16点30前将预约就诊患者需求整理后报医务部并通知挂号室，准备好相应专科（专家）预约号，加盖预约专用章。

六、预约患者就诊当天（10点前）到导诊预约台通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，提供相应专科（专家）预约号，到预约窗口挂号，指导患者就诊。过时未到的预约患者，工作人员主动与患者联系，提示预约作废，请患者按正常秩序就诊或另行预约。

七、导诊人员根据预约号按顺序优先安排患者就诊。

八、医院通过门诊公示牌等方式公示专家门诊和专科门诊信息，预约挂号须知、预约流程及预约方式。

九、为保障预约门诊工作的有序开展，各科室和医生严格按要求出门诊，不得随意停诊和换人。若因故需停诊或换人，科室安排好替诊医生并在前一天下午16点前告知医务部。

十、我院转诊工作由医务部或医保科负责，与门诊及预约工作人员做好衔接工作，确保双向转诊工作得以落实。

十一、本制度2011年4月制定，于2012年8月进行重新修订执行。

( 题目 预约诊疗服务制度 编码：S2-1-1-1 制定日期2011.4 修订日期 2012.8 修订次数 1次 制定部门：医务部 审批：李文梓） 出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理制度 为进一步方便出院复诊患者、慢性病患者就诊，完善预约服务制度，预约中心本着“以病人为中心”的服务宗旨开展出院复诊、慢性病预约诊疗服务。

1．预约方法：现场预约、电话预约。

2．接受预约时间：
8:00..11:30 13：00—16：00（周一～周五） 3．现场预约地点：一楼门诊大厅导诊台。

4．预约电话：89614334 5．服务对象：出院复诊患者、慢性病患者。

6．预约就诊地点：出院复诊患者、慢性病患者所住院科室护士站预约或门诊预约。

相关事项说明：
1．如果预约医生有特殊情况不能出诊，工作人员将提前电话告知患者，妥善安排患者就诊。

2．预约号为当天当次有效，如患者预约当日不能来诊，请提前一天通知医院，以方便安排。如无正当理由爽约三次，将不再受理预约服务。

3．慢性病患者如出现急诊、危重病及病情发生变化，医务人员应及时送入急诊科，以免延误病情。

4．慢性病预约门诊凭预约单就诊，不需挂号。

( 题目 出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理制度编码：S2.1.2.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次 制定部门：党委办公室 审批：李文梓） 门诊工作管理制度 一、主管院长和医务部主任负责领导门诊工作，门诊护士长协调工作。

二、门诊的医护人员应派具有一定临床经验的执业医师（高年资主治医师以 上）、注册护士担任。实习人员及未授权的进修人员应在上级人员指导下工作， 不得独立执业。

三、参加门诊工作的医护人员，在各科主任及门诊护士长的统一领导下进行工作，要挂牌出诊。人员调换时，上岗前由各科室负责进行门诊病历书写规范的培训。

四、严格执行首诊负责制度。对病员要进行认真检查，简明、扼要、准确地记载门诊日志和门诊病历，规范填写各种理化检查申请单。应采用疗效确切、经济的治疗方法，合理检查、合理用药、尽可能减轻病人的负担。

五、对疑难重病员不能确诊和病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师或相关科室会诊。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。

六、出诊医护人员应认真学习并掌握处理应急或突发事件的能力。

七、门诊与病房应加强联系，以便根据病床使用及病员安排情况，有计划地 收容病员住院治疗。

八、门诊医技各种检查结果，必须做到及时、准确，在规定时间内出报告。门诊手术应按照规定的手术范围进行操作。门诊手术室、换药室、处置室、诊察室应定期消毒，防止交叉感染。

九、对基层或外地转诊病人，认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意 见。

十、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好疫 情报告。

十一、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

十二、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，做好卫生防病等医学科普知识的宣传教育工作。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

十三、要求各科主任定期检查本专业门诊工作质量，发现问题及时向出诊人员反馈并及时整改。医务部和护理部将定期检查。

( 题目 门诊工作管理制度编码：S2.2.1.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次 制定部门：医务部 审批：刘国峰） 门（急）诊病历管理规定

第一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

门急诊留观记录按规定内容书写在门急诊病历中，由患者保存；
急诊留观患者留观时间少于24小时医师在门急诊病历中书写急诊留观记录；
留观时间超过24小时仍无法收入院患者应书写急诊留观病历，由医院存档，按住院患者管理。原则上急诊留观不应超过3天。

第六条 罚则 医务部定期对门急诊病历实施检查，对违反规定的医生予以处罚。

1、留观病历超时未记录，每次罚50元；

2、病历内容漏写，每项罚款20元；
内容简单、不完整，每项罚款50-200元。

3、未书写病历每次罚款200元。

4、出现严重失误，每项罚款200元。

5、个人连续出现三次罚款处罚者将予以全院通报批评一次，责令科室进行

相关内容的培训。

6、科室出现三人次罚款或二人次严重失误，将对科室主任进行通报批评、罚款，并组织培训、整改。

7、整改效果不佳的科室将上报院务会进行讨论。

8、凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

9、泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

( 题目：门（急）诊病历管理规定；
编码：S2.2.1.1 ；
制定日期2006.11；
修订日期：2012年10月 制定部门：医务部；

审批：刘国峰） 导诊工作岗位制度 一、导诊岗位是为病人提供服务的重要窗口，是病人及家属来到医院的第一服务岗位，各位导诊工作人员应充分认识本岗位工作对医院、对病人及家属整体服务的价值和重要性，建立高尚的岗位责任感。

二、凡是从事本院导诊工作人员，必须掌握医院相关导诊岗位知识和技能，做到主动服务，善于沟通，掌握导诊工作技巧，具备良好的职业素质及服务技能，为病人及本院员工提供优质、专业的导诊服务。

三、熟悉医院布局、科室特色、专家专业及出诊时间，为来诊人士提供快捷、准确、一步到位的参考和引导服务，对于特殊病人及紧急事件，尽快与院办及保卫科联系。

四、积极主动观察和管理门诊大厅及各工作岗位的环境、人流秩序、公用设施、便民服务等项工作，做到眼观全局，及时发现和处理各项事宜。对于自行处理有难度问题，要及时请示相关领导，尽快处理，保持门诊良好的就诊秩序。

五、对各项咨询服务实施首问负责制，对病员及陪同人员热情接待，有问必答，尽力提供快捷、有效、满意的导诊服务。

六、认真学习导诊相关知识，具有对病人的常见症状的分诊、常规化验检查的阅读知识、疼痛病人、残障病人及家属的就诊指导，为需要帮助的病人及家属提供人性化的帮助。

七、积极宣传医院特色服务、特色医疗及专家、设备优势，让病人及家属更多的了解和信任医院医疗服务质量。

八、严格执行导诊行为礼仪规范，主动服务、文明用语，做到服务零投诉，积极提供各项便民措施，以良好的职业形象，成为医院第一道服务品牌。

( 题目

导诊工作岗位制度编码：S2.2.1.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订 次数 1次 制定部门：医务部 审批：刘国峰） 方便门诊工作制度 一、方便门诊挂号费：1.00

元，不收取诊查费，只负责开具非专科药品及相关理化检查等工作，不负责患者的诊治。

二、方便门诊隶属医务部管理，由具有一定临床经验的执业医师担任此项工 作。

三、患者在方便门诊可为诊断明确的慢性病和普通常见病开具处方，如普通感冒药、抗生素、消化药、止痛药、解热镇痛药、镇静药及医保特病以外的常用药（药量不超过一周）；
可开具常规检查单，如肝功能及肝炎五项、血常规、尿常规、便常规及复查需要的相关项目。

四、方便门诊医生在开单前应向患者进行告知，不负责对检查结果的解释，如患者需要进一步诊治，应指导到专科门诊，另行挂号就诊。凡在专科门诊就诊的患者不得挂方便门诊号。

五、门诊工作站记录患者就诊情况。

( 题目 方便门诊工作制度编码：S2.2.1.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订 次数 1次 制定部门：医务部 审批：刘国峰） 缩短患者诊疗等候时间的措施 一、挂号高峰时段，尤其是周一，节假日后第一个工作日，提前半小时上班， 缩短病人挂号时间。收费高峰时间段，增加收费人员和收费窗口，缩短病人交费时间。

二、高峰期针对门诊人次多，大多病人来自乡下，且集中在上班时间段的特 点。医院除24小时开诊外，根据病人流量延长服务时间或增加医务人员进行加班。

三、医生利用医生工作站系统开处方。病人挂号后，其相关信息同步进入医生电脑；
当医生开好处方，信息同步进入收费处，减少病人交费的等待时间，交 费的同时，信息进入了药房，药房工作人员立即取好药品，病人立刻可以取药。

四、复诊病人有就诊卡直接就诊。

五、实行预约挂号服务，并实行分段预约。

六、开办方便门诊。

七、门诊输液室24小时开诊，并在高峰时段和病人多时增加护理人员。

八、辅助检查科室实行限时承诺，因医院场地有限，延长工作时间，分时段预约(如心超、肾脏血管B超，安排下午检查，上午保证空腹人员检查)。

( 题目：缩短患者等候时间的措施编码：S2.2.1.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次 制定部门：医务部 审批：刘国峰） 急诊抢救制度 一、坚持首诊负责制，对急诊病人应怀有高度的责任感和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

二、为了保证及时抢救危重患者，各科室均应建立抢救小组和主要疾病的抢救常规，设立抢救室。全院设立抢救指挥领导小组，由业务副院长负责。

三、各科病房成立抢救小组，由科主任、副主任医师、主治医师、医师、护士长、护士若干人组成，保证在紧急情况下能迅速地进行救治工作，并将抢救小组名单上报医务部。

四、各科室应将一切急救药品、器材等准备齐全，放置固定地方，熟悉使用方法，并有专人负责，定期检查，及时补充。

五、抢救时由于技术、设备及人员的原因需要他科协助时，一经邀请，应在10分钟内到达抢救现场，不得推诿、拒绝。

六、对特殊情况的抢救，如：集体食物中毒、重大伤亡事故（超过三人）及国际友人等，医院除积极采取抢救措施外，应立即向上级有关部门报告。

七、抢救病人可根据病情设专人护理，观察病情，对抢救经过应详细记录。

八、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员，医生应及时发出书面病危通知书。

九、尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免

对病员产生不利后果。

十、为保证急重病人抢救及时，医院应对中毒、外伤、急性腹痛、急性传染病、呼吸、循环、消化系统的急性病症制定切实可行的抢救常规，各专科医护人员必须熟练掌握。

十一、抢救工作结束，应认真检查总结，不断提高急诊抢救水平。

( 题目 急诊抢救制度 编码：S2.3.1.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次

制定部门：医务部

审批：刘国峰） 医疗急救绿色通道管理制度

一、在医院范围内树立急救意识。全院各临床科室、医技科室、各行政部门，各医院管理环节，都要为急诊24小时提供常规诊查和服务。

二、急诊抢救病人入院后，必须在5分钟内开始处置。紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场；
院内急诊会诊应在申请单左上角用红笔标明“急”字，会诊医师要求在10分钟内到位。急诊留观病人需住院者，必须于48小时内收入 。

三、急诊抢救病人入急诊科后，立即通报相关科系做好抢救配合工作，实现 “畅通、高效”的目标。

四、急诊抢救病人可先抢救后挂号办理相关手续。

五、急诊及相关科系布局、流程合理，应使急救病人有关检查治疗耗费时间减少到最低程度，提高抢救成功率。

六、急诊科医务人员身着绿色服装，佩带“急救”标志牌，取得各支持系统的密切合作，确保急救工作畅通。

七、急诊科抢救人员站位示意图表、常用抢救常规要列表上墙，并处于醒目 位置。

八、各医技科室急诊检查窗口要有标志，急诊检查项目、报告要在规定时间 内发出。

九、加强急诊、急救人员的业务培训，熟练掌握急诊、急救业务及技术。抢救设备要定期检验，保持完好状态。时刻为“临战状态”。各专业科室要制定专科急、危、重症抢救常规和技术操作常规，并熟练掌握。

十、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。对特急手术患者应立即开通绿色通道。对

于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排手术，由手术室护士长全权负责调配安排。

( 题目:医疗急救绿色通道管理制度

编码：S2.3.1.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次 制定部门：医务部 审批：刘国峰）

审批经费不足急危重患者入院管理制度 为了落实09年卫生部下发《急诊科建设与管理指南(试行)》中的明确规定，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的救治原则，确保急诊救治及时有效,同时维护医院利益,确保医疗安全，特制定经费不足急危重患者入院审批规定如下：
一、审批范围：
1、各种原因休克患者；

2、急性心肌梗死患者；

3、急性出血性脑卒中（脑出血）患者；

4、严重颅脑损伤患者；

5、严重复合外伤患者；

6、心跳呼吸骤停复苏后患者；

7、危及孕妇及胎儿生命的产科严重并发症；

8、危及患者生命的大血管损伤；

9、有再植时限的外伤患者，如：断肢、断指（包括完全离断及不完全离断）；

10、小儿较重手外伤。

二、审批程序：
1、审批工作白天由医务部主任负责；
节假日、夜班由医院总值班负责。

2、审批流程：接诊医生书写急诊病历及入院通知书→接诊科室主任（夜班由带班组长、值班医生）审批签字→由医院导诊人员手持患者急诊病历及入院通知书前往医务部（总值班）审批入院（需在急诊室救治同样适用该程序）。

3、审批部门一律不接待患者家属。

三、治疗中相关问题：
1、患者入院当日治疗以抢救患者生命为原则，其使用药物除必须抢救用药

外，一律参考使用医保甲类用药；

2、需要手术的患者除再植手术外，一律不得使用高值耗材，术后不得使用止痛泵。

3、对再植手术需使用高值耗材要严格执行有关文件，并且一律使用同类国产产品。

四、审批入院后，患者欠费缴纳督察工作，由住院处主任负责联系当事科室追踪、落实。

五、对于违规审批入院、违规使用药物、违规（无指征）使用高值耗材或止痛泵，其经济损失由审批人、当事科室主任及当事医生共同承担，并按照医院相关规定处罚。

( 题目:审批经费不足急危重患者入院管理制度 ；

编码：S2.3.4 制定日期：2012.9；
制定部门：医务部；

审批：刘国峰） 急救服务各部门职责与服务时限 急诊患者、或在院患者意外转化为急危重患者，在紧急情况下， 医院各科室，包括职能部门应相互协调支持，以抢救患者生命。各部门和各科室按照各自的工作职责，遵守医院多学科协调机制、急危重症优先处置的原则开展急救诊疗活动 。

一、急诊科：急诊患者由首诊医师负责诊疗工作，执行首诊负责制。按照医院诊疗常规和诊疗流程以及医疗核心制度履行工作职责。迅速评估患者病情，1分钟内启动诊疗活动，维持患者呼吸、血液循环，需要会诊的10 分钟内进行，按照急会诊制度执行。

二、临床科室：在院患者病情意外恶化，主管医师快速评估存在的医疗风险，需要进行处理的立即作出决定。根据病情需要及时向上级医师或科主任报告，需要他科协调的应及时与相关人员联系。遇危急疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时, 应及时申请多科会诊。需要转科或转院及手术的按照相应流程实施医疗救护。

三、辅助检查科室：辅助检查科室提供 24 小时服务。超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟；
血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开

始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理切片自送检到出具结果时间≤30分钟。需要床旁检查的 10 分钟内到达现场进行检查。应做到随到随检、先检查后交费，发现危急值时及时通知急诊首诊医生，做好记录，并快速给出检查报告。

四、麻醉科：急诊患者经上级医师会诊需要手术的，由上级医师下手术医嘱，并通知麻醉科医师会诊，作好术前准备，完善相关手续后，由具备手术权限的上级医师施行手术。

五、药房、挂号、收费：急诊药房实行 24 小时服务制度。随时满足患者诊疗用药的需要。对急救患者优先提供准确的供药服务，随用随取，先用药后交费，并做好记录；
对特需抢救药品按制度规范满足患者需要。药房急救药品贮存量， 保存方法符合规定，并能满足急救工作的需要。挂号、收费、取药等服务优先办理，等候时间不超过10分钟。

六、医务部、护理部、药剂科：根据自己的职责分工履行工作职责，做好临床医疗服务工作，调配好医护抢救人员，完善医疗抢救设备及药品，必要时到现场指挥协调工作。

七、如遇群体性事件或突发性事件，就近科室力所能及的进行增援处理，必须立即报告科主任，同时报告

( 题目:急诊服务各部门职责与服务时限；

编码：S2.3.1.4 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次 制定部门：医务部 审批：医务部或总值班，启动相应的应急预案。

刘国峰） 急诊抢救患者优先住院制度 一、医院所有科室的病床属医院所有，各科室只有床位的使用权，遇有急诊抢救患者需要入院治疗时，医院有权统一调配。

二、医院床位应预留总床位的5%作为急诊抢救患者优先住院使用。

三、诊治科室如有空床，虽已通知等床患者，在该患者尚未来院时，科室不应拒收危重、急症患者。原已通知的等床患者，由科室负责通知并做好解释工作。

四、收住急诊抢救患者应尽量在本科内加床，如无加床可能，由护理部（总值班）在全院内调配，任何科室和个人不得以任何理由拒绝借床，否则延误患者治疗由当事人负责。

五、借用他科床位时，应将病情较轻、术前、无需特殊处理或近期将出院的

患者，转至他科，在本科病房收治急诊患者。

六、护理部负责检查监督，借床科室有患者出院，必须先将借床患者转回本科，否则不得另收平诊患者。

七、危重、急症患者需住院治疗者，原则上应交付规定的住院预交金后方可办理手续。如必须立即住院抢救或手术，而住院预交金不足者，可经医务部（总值班）审批后，先办理入院手续，由收入科室负责催款。

( 题目:急诊抢救患者优先住院制度

编码：S2.4.2.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次

制定部门：医务部 审批：刘国峰）

开展急救技术操作规程培训与合格上岗制度 定期开展全院医护人员培训，要求能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。

一、经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内各种抢救设备。

二、医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。

三、急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救。

四、急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

五、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训合格人员允许上岗，对于培训不合格人员实行离岗培训。

六、医务部履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

( 题目:开展急救技术操作规程培训与合格上岗制度 编码：S2.3.5.1 制定日期2006.11 修订日期 2012.9 修订次数 1次 制定部门：医务部 审批：刘国峰） 首问负责制度 一、首问负责制是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出的问题，应负责详细耐心解答，介绍到相关部门或指点到相关地点。

二、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

三、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

四、具体要求：
（一）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

（二）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示；

（三）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

（四）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

(题目：首问负责制度；
编码：S2.7.1.1 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰）

首诉负责制 一、投诉人向有关部门、科室投诉的，接待人应热情接待并主动引导投诉人向投诉管理部门投诉。

二、投诉人不愿到投诉管理部门投诉的，接待人不得以任何理由推诿，而应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至投诉管理部门，积极配合投诉管理部门做好投诉处理工作。

三、对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。

四、医院设立医患关系联系办公室统一承担医院投诉管理工作，履行以下职责: （一）统一受理投诉；

（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；

（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

（四）定期汇总、分析投诉

(题目：首诉负责制度；
编码：S2.7.1.1 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：党委办公室；
审批者：
李文梓） 与基层合作医疗机构建立急诊急救转接服务制度 信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

一、为保证基层合作医疗机构转入的急诊急救病人得到及时救治，特制订本制度。

二、转接程序：接转入单后门诊就诊者免收挂号费，实行优先就诊、检查、交费、取药；
组织会诊；
需住院者优先安排、由住院接待处协调处理住院事宜，安排专人送至病区。

三、转接条件 ①各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）、急性中毒（毒 物、毒气、毒品等）伤情严重或较重者；
②各种原因致大出血、咯血者；
③急慢性疾病，病情较危、重者或社区卫生服务机构难以实施有效救治的 病例；
④诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例；
⑤患恶性肿瘤需要手术、化疗者；
⑥疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。

四、加强管理与监督

1、宣传：加大宣传教育力度，使医务人员充分认识转接、服务工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

2、加强沟通协调：全院各部门互相配合、沟通协调，作好转诊衔接工作，确保转入方及被转者满意。

3、开展督促检查：采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强转接工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况通报全院。

(题目：与基层合作医疗机构建立急诊急救转接服务制度 ；
编码：S2.3.2 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：刘国峰) 紧急状态下对医护人力资源统一调配制度 医护人员均应坚守岗位，以保证医疗安全及医疗工作的正常进行。各科应备有全科医护人员的有效通讯联络方式，科主任、护士长移动电话或住宅电话必须保持畅通。遇有在岗人员不能坚持正常工作、院内外重大抢救、突发事件、需执行特殊任务等情况，应依照本制度进行人员替代。

一、紧急状态下，由医院应急救援委员会负责进行人员调配。

二、科室主任、护士长应做好人员紧急替代计划，安排备班人员并保持联络通畅。

三、有突发事件时，医护人员应逐级由行政办公室依据需要统一组织调配。

四、院内、外重大抢救时，正常工作时间由行政办公室主任统一调配人员；
节假日值班医护人员应听从院总值班的统一调配，同时向行政办公室主任汇报。行政办公室主任接报后应立即安排后续人员到岗支援。安排顺序为：其他科室当班人员→轮休人员→门诊系统人员等。

五、当出现岗位人员不能适应工作需要的情况时，首先通知本科室主任、护士长，安排本科内人员到岗。本科室有困难时，应向行政办公室汇报，由行政办公室协调。

六、病事假原则上应提前一天请假或由相关部门出示的有效假条作为凭证。如个人临时特殊情况，急需请假，应立即向行政办公室主任报告并等待替换人员到岗后方可离开。

七、各临床科室要根据病人数及危重病人数安排上岗医护人数。

八、临床科室根据工作需要，可在繁忙时段增加早、晚班等班次医护人员。

九、排班表中注明备班人员，科室有需要随时到岗。

(题目：紧急状态下对医护人力资源统一调配制度 ；
编码：S2.2.4 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：行政办公室；
审批者：
高爱国) 重大医疗纠纷事件应急处置制度

一、重大医疗纠纷事件发生后，科室应立即向医务部报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

二、医院保卫科应派人全程陪同处理，以防不良事件的发生。

三、因医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态；
争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属；
认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，处理到此终止。

四、医务部接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，属重大医疗纠纷应及时向院领导及区卫生局报告，同时积极与科主任共同协商解决办法，必要时请院医疗安全管理委员会讨论得出结论。如果患者能够接受，处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料，然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，

与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

五、对医务部已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗事故技术鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

六、当事科室指定专人出席医疗事故技术鉴定会。

七、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时医务部派人陪同。

八、医务部根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院领导决定。

九、重大医疗纠纷（事故）处理结束后，应在7个工

(题目：重大医疗纠纷事件应急处置制度 ；
编码：S2.7.1.2 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰) 医院投诉管理、处置制度 作日内书面上报市卫生局。

一、为加强医院投诉管理，方便群众投诉，规范投诉处置，提高工作效率，维护群众合法权益，不断提高医疗服务质量和水平，提升医院形象，依据卫生部《医院投诉管理办法(试行)》，结合医院实际情况，制定本制度。

二、医院投诉主要是指患者及其家属等有关人员(以下统称投诉人)对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

三、医院投诉管理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。

四、医院党委办公室（以下简称党办）负责医院投诉管理工作，并在显著位置向社会公示医院投诉处理流程及投诉电话。投诉管理工作实行“对口受理，集中接待，内部流转，归口办理”工作模式，以方便群众，提高工作效率。

（一）党 办：组织、协调全院的投诉处理工作。

（二）院

办：受理行政事务和管理方面的投诉。

（三）医务部：受理与医疗质量有关的投诉。

（四）护理部：受理与护理质量有关的投诉。

（五）财务科：受理医疗收费、医疗物价方面的投诉。

（六）党办：受理医德医风、服务态度、违纪、商业贿赂方面的投诉。

（七）总务科、设备科：受理后勤保障方面的投诉。

（八）保卫科：受理医院安全方面的投诉。

（九）医保科：受理医保、新农合等方面的投诉。

（十）体检中心：受理体检相关收费等方面的投诉。

（十一）其他部门和人员：凡接到患者和社会投诉的部门和人员，及时受理患者任何形式的投诉，实行首问负责制，及时向投诉者指明受理科室，并耐心解释，或先行受理后转交相关部门专门处理。

五、投诉途径

（一）电话投诉:投诉人可通过公示的投诉电话和部门电话进行投诉。医患关系办公室要记录好投诉内容并进行初步调查，会同相关职能部门答复处理；
其它部门接到电话投诉均要完整详细记录后交医患关系办公室，由医患关系办公室会同相关职能部门核查、答复处理。

（二）来访投诉：投诉人可直接到医患关系办公室或相关科室、职能部门投诉。接待者要倾听投诉人反映的情况并详细记录，由医患关系办公室或有关职能部门核查、答复处理。

（三）来信投诉：投诉信件可寄自沈北新区中心医院党办（沈北新区青州路16号），也可直接投入医院意见箱。

六、投诉处理

（一）医院投诉接待实行“首诉负责制”。各临床、医技、收费等科室或窗口的主任、护士长或组长是接待投诉处理的第一责任人，负责解决处理与科室相关的投诉，要建立投诉处理记录本，并做好登记，反映的问题科室能解答或解决的，尽量解决，若不能解决的，上报党办，由党办会同相关科室、部门调查、答复处理。

（二）党办在接到患者投诉后，要及时调查并向相关科室、部门通报，会同相关科室、部门处理；
对重大事件投诉的信息要迅速报告院领导；
对投诉问题的处理及整改意见，及时向相关科室了解落实情况并向患者反馈。

（三）实行投诉处理限时办结制，一般问题应在接到投诉后及时处理。对于

涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的信访投诉事项，医务部应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费和价格等能够当场核查处理的信访投诉事项，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的信访投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的信访投诉事项，应当于l0个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。不能及时处理的，应事先告知投诉人，并留下联系电话，在规定时限内予以答复。

（四）党办对投诉事件定期汇总、分析，提出加强与改进工作的意见或建议。

（五）健全医患沟通机制，加强医患交流，增强沟通效果，不断提升医疗质量和服务水平，提高患者满意度。

七、投诉事项涉及医疗事故争议的，应当全面告知投诉人医疗纠纷争议处理的相关途径、办法、程序和投诉人的义务权利，耐心做好教育引导工作。

八、投诉书面答复按以下规定办理：
(一)简单事项的书面答复由党办接待人拟稿，负责人审核后直接发出。

(二)一般事项的报告和答复由承办科室(部门)拟稿，党办校稿，分管院领导审签后发出。

(三)重要事项的报告和答复由承办科室及其职能科室拟稿，党办校稿，院办核稿后，报分管院领导审批后发出。

九、对投诉人反映的问题已经核查清楚，依法依规作出妥善处理，投诉人对处理结果表示满意或基本满意的可以结案，投诉人长期无理取闹的，医院有书面答复的，可以认作结案。

十、属于下列情形之一的投诉，应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：
(一)投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

(二)投诉人已就投诉事项向上级部门反映并作出处理的；

(三)没有明确的投诉对象和具体事实的；

(四)已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；

(五)其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

十一、投诉人向医院提起投诉时，如采取违法或过激行为，医院保卫部门应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。

十二、医院建立健全投诉档案管理制度，下列材料立卷归档，留档备查：

（一）投诉人基本信息；

（二）投诉事项及相关证明材料；

（三）调查、处理及反馈情况；

（四）其他与投诉事项有关的材料。

十三、医院建立责任追究制度 (一) 以下情形院内通报批评：
1.无正当理由未按要求和规定期限办结投诉事项的；

2.未按规定及时告知投诉处理意见或反馈信访投诉事项办理结果的；

3.无正当理由推托或拒绝接收职责范围内投诉事项的；

4.未按时完成领导督办件处理的；

5.未按规定程序办理投诉事项的；

6.其他违反投诉工作有关规定的情形。

（二）不执行上述规定造成严重后果者，医院将对当事科室和工作人员作出相应的责任追究和

(题目：医院投诉管理和处置制度 ；
编码：S2.7.1 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰) 出院病人回访制度 为加强医患沟通，鼓励患者参与医疗服务管理，经济处罚。

不断完善便民、惠民医疗服务，优化医疗服务环境，特制定本制度。

一、电话回访工作由党办负总责，对外服务部及各临床科室应高度重视积极配合。

二、对外服务部派专人负责出院病人回访工作，认真做好岗前培训，回访率要求达到100%。

三、回访工作人员要做到热情、礼貌、不与患者发生争执，回访时对患者的提问应耐心听取，使用文明用语、规范用语，慎重回答，对治疗原则不清楚的不得随意敷衍；
对当时不能马上解决的或电话解释不清的问题应告知患者答复时间，并在24小时内给予答复；
对于投诉应及时调查核实情况，在一周内给予回复。

四、回访时要按照出院患者回访登记表内容逐一询问，认真填写，同时做好电话录音，回访记录及录音等相关材料要及时存档，存档期限应在5年以上。

五、电话回访、入户走访应在病人出院后两周内完成，信函回访应在病人出院后一个月内完成。

六、回访部门要认真记录患者反馈的信息，建立回访档案，对患者提出的意见、建议、投诉等情况，要及时汇总每周上报一次。上报内容包括：出院患者满意率、各科室对住院患者的信息采集率，并认真填写“出院病人回访问题反馈单”，由院党办对出院病人满意率进行公示。

七、各临床科室要高度重视、积极配合出院病人回访工作，护士长每周要对出院病人信息进行汇总，并填写出院病人信息表，每周五上报到对外服务部，要求信息采集准确率达到100%，并将出院患者回访工作制度内容、方法告知患者。

八、对外服务部每周下发一次“出院病人回访问题反馈单”，各科室要高度重视，根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的要对责任人给予相应处理，并针对整改措施加以落实；
针对患者提出的合理建议，各科室要结合科室实际情况，认真整改，切实提高服务水平。

(题目：出院病人回访制度 ；
编码：S2.4.5 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：党委办公室；
审批者：李文梓) 医患沟通技巧培训制度 为了保证“医患沟通制度”及“医患沟通工作实施方案”的顺利实施，为了加强各科室对医护人员医患沟通技巧的培训工作，特制定本制度。

一、医患沟通技巧的培训工作由各科主任及护士长负责组织实施。

二、医患沟通技巧培训的对象是科室医护人员。重点人群是：新上岗的医护人员、见习医护人员。

三、医患沟通培训工作每季度进行一次，重点人群每月进行一次，并做好培训记录。” 四、科主任护士长负责对本科室医护人员医患沟通技巧掌握情况

(题目：医患沟通技巧培训制度 ；
编码：S2.6.5 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰)

医患沟通工作实施方案 保护患者的合法权益、的考核工作。

防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定医患沟通工作实施方案如下：
一、沟通时间 (一) 院前沟通 门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。

(二) 入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通和医患道德沟通。急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

(三) 入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。

(四) 住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通：有创检查及有风险处置前的沟通；
变更治疗方案时的沟通；
贵重药品使用前的沟通；
发生欠费且影响患者治疗时的沟通；
急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；
术前沟通；
术中改变术式沟通；
麻醉前沟通(应由麻醉师完成)；
输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人

或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

(五) 出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、沟通内容 (一) 诊疗方案的沟通 1.既往史，现病史；
2.体格检查；
3.辅助检查；
4.初步诊断.确定诊断；
5.诊断依据；
6.鉴别诊断；
7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；
8.初期预后判断等。

(二) 诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

(三) 诊疗转归的沟通 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

三、沟通方式

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

(一) 床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次

病程录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院、科室概况、住院须知等入院宣教内容，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

(二) 分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；
对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通：对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、医疗组长共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，并在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证，签定医疗协议书。

(三) 集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或宣教室。

(四) 出院访视沟通 对已出院的患者，医护人员采取电话回访或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。

四、沟通技巧 (一) 沟通方法 1．预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人， 应立即将其作为重点沟通对象，有针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

2．变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3．书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4．集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通 5．协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

6．实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

(二) 沟通技巧 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
1．一个技巧：注重技巧，多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

2．二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；
掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

3．三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；
留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；
留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4．四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；
避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；
避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；
避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

临床医护人员严格执行医患沟通制度，因没有按要求进行医患沟通，或因医 患沟通不当引发医疗纠纷者，从重处罚。

(题目：医患沟通工作实施方案 ；
编码：S2.6.5 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰) 投诉档案管理制度 在投诉管理工作实践中，有了资料的完整收集，才能保证后续的总结、反馈和工作改进，为此特制定投诉档案管理制度。

一、归档资料的范围 （一）投诉人基本信息；

（二）投诉事项及相关证明材料；

（三）调查、处理及反馈情况；

（四）其他与投诉事项有关的材料。

二、规范建立档案 （一）对归档的有关资料，按登记的时间顺序收集齐全。

（二）对每一份归档资料的文书格式是否完整，要进行一次认真核对。对不完整的资料，要及时催促相关人员补充完整。

（三）要按规范的建档要求，填写案卷封面、卷内目录、编制序号等。

（四）对有关资料的归档，要做到及时、有序。

三、严格保管档案 （一）对已归档的档案资料，要建立专柜，指定专人保管，做到防火、防霉、防蚀、防盗。

（二）对未归档的资料，也应做好保管，保密工作。

（三）对于有关人员需查阅有关档案资料的，应按程序办理，要爱护档案资料，保持档案整洁，严禁涂改、裁剪等，更不许无关人员翻阅。

（四）有关人员工作变动时，要及时做好档案的交接。

(题目：投诉档案管理制度 ；
编码：S2.7.2 制定日期：2006年11月；
修订日期：2012年9月；
修订次数：1次；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰) 床位统一调配管理规定 一、为了加强全院病床管理，缓解部分科室床位紧张和住院病人数量不平衡

的问题，满足病人住院需求，并提高医院整体床位使用率，特制定本规定。

二、医院所有科室的病床属医院所有，各科室只有床位的使用权。医院所有床位由护理部统一掌握和使用，遇有急诊及特殊病人需要入院治疗时，医院有权统一调配。任何科室和个人不得以任何理由拒绝借床，否则延误病人治疗由当事人负责。

三、床位调配应遵循以下原则：
1.合理调配，要从维护患者利益出发，跨科收治患者以专业相近、地域相邻为依据，而且患者病情稳定，急危重症患者应收治在本科室。

2.尊重患者意愿，以人为本。调配床位前应征得患者同意，被借床的病区医护人员要积极配合，不得推迤。借床科室应指定本科室医生负责患者的诊疗。

3.以病房为单元互相调配使用病床，医护合作，把握分类安排、统一管理的原则，尽量避免一人一室或一人多床等浪费资源现象。

4.借用他科病床者，原则上不得超过3天。护理部负责检查监督，借床科室有病人出院，必须先将借床病人转回本科，否则不得另收平诊病人。

四、借床病人的病情观察、护理以及记费工作等原则上仍由原科室护理站负责，一般情况两小时巡视一次，病情特殊随时观察处理。

五、被借床科室护理站要协助原科室观察借床病人的病情，如有情况及时通知原科室护理站并积极协助处理。

六、借床病人的被服、医疗等用品由原科室提供，病人退离病房时被借科室护理站要做好清点。

七、非正常工作时间由护士长总值班负责床位统一调配工作，调配有困难时可请求护理部主任予以协助。

(题目：床位统一调配管理规定

；
编码：S2.4.1 制定日期：
2012年9月；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰) 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度及流程 为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决诊疗问题，特制定本制度。

一、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突

1.医院所有科室的病床属医院所有，各科室只有床位的使用权。各科室要求预留合理床位（2.3张为宜）。医院所有床位由护理部统一掌握和使用，遇有急诊及特殊病人需要入院治疗时，医院有权统一调配，严格执行《床位统一调配管理规定》。

2.为保证患者的医疗安全及诊疗质量，白天除医务部指令收治患者外，科室一律不允许加床；
夜间及节假日如遇特殊情况科室报总值班，由总值班负责统一调配，科内有出院患者时立即归还所加床位。

3.对于科室因无空床确不能收入院的患者，可于急诊科留观，待科室有空床后收住院。如因医院确实无床不能收入院的患者，相关科室予以充分告知并做好解释工作。对于借床或加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知借床或加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。

二、妥善安排好借床或加床患者需要的各种物品 各科室对于借床或加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活用品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关科室请购，严禁无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目借床或加床。

三、保证好借床或加床医护人员配备，各科室负责人应安排所借床或加床 位的主管医师及护士，及时安排接诊、处置。

四、加快周转，做好患者周转工作，及时进行床位调整。

五、严格规范诊疗行为，科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负 责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗 差错及事故的发生。

六、及时进行辅助检查，患者行辅助检查时，由于我院医疗设施有限无法 满足诊疗需要的，建议其行外院检查，并实行三级医院检查结果互认。

(题目：科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度及流程 ；
编码：S2.4.1 制定日期：
201

2年9月；
制定部门：医务部；
审批者：
刘国峰) 节、假日期间医疗工作制度 一、各科须认真安排好节前一日晚上及节假日期间的医疗工作，落实好值 班人员及药品器械，并在节前详细检查一次。

二、各级值班人员均须坚守岗位，认真做好交接班工作（必须填写交接班簿）。遇有重要情况，及时报告科主任及总值班。

三、节假日值班，须安排有经验的医师。二线、三线值班医师不得离开医院，因公必须离开科室时须向各值班人员告知去向及快捷联系方式以便联系。

四、医技辅助科室，也须按上述精神做好节假日工作安排，配合临床医疗工作。

五、各科室值班表，必须在节假日前，一式两份分别交院长

(题目：节、假日期间医疗工作制度 ；
编码：S2.1.3.1 制定日期：
2012年9月；
制定部

门：行政办公室；
审批者：
高爱国)双向转诊工作制度 一、我办公室和医务部。

院与基层协作医院建立了双向转诊关系，制定实施方案和服务流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅、二、医生应掌握双向转诊的病种范围，适应症，转诊流程和保障措施、熟悉我院的基本情况，专家特长，常用检查项目价格、

三、对基层医院符合转诊条件的病人（持转诊单或医保患者持医保转诊单），我院接诊部门优先接待转诊病人，确保病人得到及时治疗,对病情符合转诊条件的要及时转回基层医院诊疗、四、主动加强与双向转诊协作医院的沟通，及时掌握欲转入病人的初步诊断及治疗情况，做好接诊病人的准备工作、五、对转回基层协作医院的病人应及时

(题目：双向转诊制度 ；
编码：S2.4.3.1 制定日期：
2012年9月；
制定部门：医务部；

审批者：
刘国峰)保护性医疗制度和保护患者隐私制度 保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利提供连续性的健康管理和医疗服务、

原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

一、医务人员应具有良好的医德医风，本着救死扶伤的人道主义精神和高度责任感，尊重、关心、爱护病人，实行保护性医疗制度。

二、医务人员在实施诊疗过程中凡遇涉及病人的语言，均应做到清楚简明，分寸得当，避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或造成其他不必要的伤害。对有可能对病人造成不利影响或伤害的病情分析、病例讨论等不得在给病人查房时进行。

三、对于可造成病人精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，医务人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视病人，在向病人和家属告知病情时，应使用规范性语言，特别要讲究语言的艺术和效果。

四、医务人员在进行各项诊疗操作时应做到衣着整洁端庄，态度热情温和，耐心细致，动作娴熟准确，成功率高，尽可能减轻病人的紧张、焦虑和痛苦。

五、为教学工作需要进行现场示教时，或在病人清醒状态下进行手术时，医务人员不得泄露病人不应了解的、不利于其病情恢复的情况。

六、病人的隐私仅在诊疗过程中向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医务人员必须严格为其保守秘密，未经病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。

七、本院其他工作人员不得利用工作便利私自查阅或复印病历、检验报告等医疗资料。必要时必须与具体经管医师协商后按照医院相关规章制度办理。

八、在未得到病人或其委托人同意的情况下，医院无权向除司法机关、疾病控制中心、省市医保中心以外的其他单位提供病史资料。

九、遇到为实行保护性医疗措施而不宜让病人知情的情况时，由病人授权委托其近亲属代行知情权。如病人因故无法行使知情权，由其

(题目：保护性医疗制度和保护患者隐私制度；
编码：S2.6.4.1 制法定继承人代行知情权。

定日期：
2006年11月；

修订日期：2012年9月

制定部门：党委办公室；
审批者：
李文梓)尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 一、适用范围

本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。

二、具体措施 （一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

（四）食堂应为患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。

（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员要做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

(题目：尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度；
编码：S2.6.4.1 制定日期：
2006年11月；

修订日期：2012年9月 制定部门：党委办公室；
审批者：
李文梓)依法维护患者权益制度 一、患者享有医疗诊治的基本权利 （一）享有平等医疗权：凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享有安全有效诊治的权利：凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经治医生及护士的姓名；

（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等情况。医务人员从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属告知。

（五）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经患者及家属的理解和

同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

（六）有权了解各种诊治手段的有关情况，如副作用、合并症及预后等。

二、有拒绝治疗的权利 （一）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者属不允许拒绝治疗范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应告知拒绝治疗的不良后果。

（二）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须签署自动出院同意书，医院和医生对其出院及后果不负任何责任。

三、有要求保密的权利 （一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；
医务人员不得向任何人泄露患者的个人隐私。

（二）患者有权对接受检查的环境要求具有保护隐私的设施；
由异性医务人员进行体检、治疗时，有权要求第三者在场；

（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可拒绝不涉及其医疗的人参加。

四、患者在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价；
患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

五、患者享有平等的医疗权，在患者认为自身医疗权利受到侵犯时，患者有权直接提出疑问，要求有关医务人员做出合理解释。

六、患者享有民族习惯和宗教信仰的权利，医务人员在对患者实施诊疗操作时，应尊重患者的民族习惯和宗教信仰。

七、对高风险诊疗技术操作和治疗必须取得患者或其家属的知情同意签字。

八、各科室为维护与尊重患者权益，应制定服务规范与具体措施，对员

(题目：依法维护患者权益制度；

编码 S2.6.1.1制工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。

定日期：2006年3月；
修订日期：2012年8月；
修订次数：1；
制定部门：医务部；
审批者：刘国峰）

门诊医师出诊管理规定 一、门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好

疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。

二、接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

三、根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。

四、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。

五、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。

六、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。

七、病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

八、言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。

九、凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。

十、门诊医生要求 （一）原则上要求主治医师以上医生出门诊；

（二）各科室出门诊人员相对固定；

（三）各科室主任每周固定安排至少一天门诊；

（四）各科室医生对出院患者要预约到门诊随访，以保证患者得到系统、连续的诊治。

（五）门诊医生对需要收入院的患者在门诊进行入院前常规检查，杜绝不挂号、不检查直接将患者收入病房的现象。

（题目 门诊医师出诊管理规定

编码 S2.2.1 制定日期2006年11月 修订日期 2012年9月 制定部门 医务部 审批 刘国峰）

某些临界性病种或归属不清的疾病分诊处理的规定 一、分诊处理的基本原则是从病人利益出发，达到能够及时准确诊治的目 的。分诊归科原则如下：
（一）以最新版教科书、专业案法、学术团体公认的专业分类方法进行归科。

（二）已经有不成文的规定、基本上没有争议的病种不作重新规定，如破伤风，无论感染起发于哪个部位，均归急诊外科处理。

二、凡患多种疾病、多器官损害或涉及几个科室时，须按下列原则分诊归科：

（一）按主要疾病、损伤严重的器官、威胁生命的要素划分归属；

（二）对病人的观察、处理、抢救、治疗最有利的科室；

（三）处置多、病情复杂、难度大、专业性强的科室。

三、按伤病涉及的解剖部位和脏器划分科室或对病人治疗、预后最有利者，作为划分科室的条件。

四、次要科室或有关科室的责任：

（一）负责相对次要疾病或有关疾病的诊治并做相应的病历记录；

（二）协助诊治，按照主要科室会诊要求观察病人，协助诊治，并作病情记录。

（三）认真协助治疗病人直至病人出院。

五、由外院转诊的病人，基本上先按转出医院的意见分诊就医。

六、以上原则主要是按病种划分归科，如遇有与上述原则互相矛盾时，须以病人利益为重并要服从“裁决”。凡违反或拒不执行上述规定、推诿病人、延误病人诊治者，要追究当事人及科室的责任。

(题目：某些临界性病种或归属不清的疾病分诊处理的规定 S2.2.2制定日期：2012年8月；
制定部门：医务部；
审批者：刘国峰） 病人入院、转科、出院工作制度 一、入院制度

1.病人住院须持医生开具的住院通知单，办理住院手续，危重病人可先住院后

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