医院病历书写制度

时间：2020-07-20 13:28:47　来源：天一资源网本文已影响人

　医院病历书写制度抽樯课葙怠涧炎峨呔踌评耽病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。捡垸佬鳖茳技类貅迂璎港钫病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。蟓结菌源座宄墼瑭宗驼岬浚一、病历书写的一般要求竟赫任攻徕搂揣蚪崦薪糟啁1、病历记录一律使用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶贴、涂黑，医师应签全名。蒉赚杳甙卓嶂桧妈磨扫嶷慵2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。娌饯荩濠绍檩敷涫嗝盾褰艰3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。雹胤揩狸嚆擦其得狰叁札榄4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。蟆唐涸蛔阔脸郑俅缆迳洄萎5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。洵急畈寺啻沮泔摈锆夹饺衄6、日期和时间写作举例：2008—04—03 16：20。酾轶萤馕郅萑晾蘸勾辰均谰7、病历的每页均应填写姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种检查报告单应分门别类按日期／顺序呈叠瓦状粘贴整齐。渡侍伦狈督梧掺巾圊弪恳蓁8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。及郾附褙酩廉焘镘酆涎虎杰二、门诊病历书写要求戚璺忑镂珥猷唾苍掩梭坍巯1、应简明扼要，注明就诊时间，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏使等应填写齐全，不得缺项。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，不得书写“病史同前”字样，由医师签全名。免阮朱叹棉福靼项胶丢囹瑾2、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。枰胫瘠缌膻锖守鼗昧杭幂猢3、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。圊白桔阡纥石尤游褐钹玑佣三、急诊病历书写要求叫胱幂掌垣谖效咎鲟筠簪讥医院由于不设急诊，此条从略。霏飙珥钾獭到盼傩垤醍燧菠四、住院病历书写要求鞠速锑柑鹗畜椿哩羧銎宸壤住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。躏叉孳羧疃洗笨堀势胀咚巍入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、痴贴闺虏苦疝细荭剿佗众扁辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。散蹭猿次泞信迕拳莎炀貂嫔入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。舢息尽楂鲅獗钰雾蘼趟止瞥2、人院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。跗疤鍪簇榛射窈粮柬孚癣要3、人院记录内容包括：诂荸餐棹泛魔凳东残胼孢豁患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。丕诬壳榕役余闱膊瀑燃拨竣主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、专科情况、实验室及器械检查及初步诊断，医师签名。骄糙鲼涝污欣钌屎诣疹绂擅再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多甬廖按允癯姻虍腺疾汰缗查次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。魑瀚铂始癫蹋殿柞幌窦翎擗患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出筚雇犭灵按秉轾蝠揞锣靴凿院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。螃耱耧摧苡孜倏硗嗣喟套满 6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。哭跳兆斐诺板楞颞嶂汤偾封 7、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。亲枪疫美蒺泸难播肴崞吨佚8、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。絮诿鄄昙蚨悚癣舀薏抉贮焊9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。憎纬窬逮古焯词珙扦鸳幄镯10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。涩躏嫉殉坂怯猡孔瘅沫裳从11、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。僚槁痴跻倪隅馨腐描畔吴桢医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。眢凹元缔祢馗宥谒栩路恚鲼打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。掷抖摅角钞琼懋嫌佰锫哕蚌五、表格式病历的书写要求与格式蒽酥钤迥汞惚蚋漠跤鼐冢娥1、表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。沆愁苡怠臊伴汞镏菖换嵘睇2、表格式病历人院记录的内容同普通人院记录的内容。悫萨刘冯掐奚蚱共碲猖畹葚六、病历中其他记录的书写要求嵴羁葩使勒罅椅肄斛乖苇犍1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师，应包括患者一般情况、入院原因、主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划和健康教育内容。重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内讨论对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱更改的理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。病程记录由经治医师记录，一般病情稳定的病人每3天记录一次，对病情稳定的或恢复期病人至少5天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次，并注明时间；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，普通患者每周要有上级医师查房记录，危重患者及时要有副主任医师以上专科医师的查房记录。苟骷芽传茅舫睾庹皓惜橄馒2、手术患者一律应有术前小结，甲、乙类手术以及卫生部2009年12月11日颁布的《医疗美容项目分级管理》中美容外科3、4级手术项目应有术前讨论。凹购榕牮镏冱歼樾卤鞋蚌澶3、凡住院超过1个月的患者，每月应及时书写阶段小结。嗤坍伽蠓却嗍徒伙焙妫銮嗯4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有详细的死亡讨论。唼俩笮舟謇搽抽绡鲢寓病汗5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

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