事故教训及整改措施_事故教训与整改措施
时间：2018-07-23 22:53:46 来源：天一资源网 本文已影响 人 
通过对事故、事件原因的分析，找出引以为戒的教训，再制定有针对性的整改措施，达到防止事故发生的目的。
总结事故教训与制定整改措施要与确定的事故发生的原因和事实性质为依据。
一、基本思路
教训与整改措施的思路是相对应的，包括技术、管理、和教育培训三大方面的内容。
具体可从以下几个方面来考虑:
（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。
（2）是否制定了比较完善的安全管理制度。
（3）是否制定了合理的安全技术防范措施。
（4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。
（5）安全培训教育和宣传贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。
（6）有关部门的执法力度是否到位。
（7）企业负责人是否重视安全生产工作。
（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。
（9）是否落实了有关 "三同时"的要求。
（10）是否有合理有效的事故应急救援预案。
二、选择整改措施的基本要求
生产过程：能消除或减弱危害因素；
危险和有害物：通过处置并降低到国家规定的限制内；
生产装置和操作：预防产生危险、危害因素；
能有效地预防重大事故和职业危害的发生；
自救和互救：发生意外事故时，能为遇险人员提供条件。
三、整改措施的制定原则
应满足法律法规的要求；
当其与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全生产的要求，其次考虑经济效益；
应按消除危害、预防事故、减弱风险、隔离危害、使用连锁装置和警告的顺序；
应具有针对性、可操作性和经济合理性。
四、安全技术整改措施
☉防火防爆安全技术措施
☉电气安全技术措施
☉机械伤害防护措施
☉起重作业安全技术措施
☉厂内运输等安全技术措施。
……
五、安全管理整改措施
☉健全完善安全管理制度
☉配置组织机构和人员
☉保证安全生产条件和投入
☉安全培训和教育
……
【案例33】
2011年案例教材案例59： 某花炮厂爆炸事故分析
某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。
2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60 m，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂核查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，绝不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。
2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了两辆5 t解放牌货车。23日上午，一辆车装载4 t黑火药、1 t高氯酸钾，另一辆车装载约7 t的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区。副厂长C指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下，装入卷扬机的吊篮提升到上工区，为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，两名工人在旁负责卸货，其余7名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。
问题：
1.请确定这起事故的性质，并说明理由。
2.请分析这起事故的原因。
3.写出有关责任人的错误事实。
4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。
【参考答案】
1.请确定这起事故的性质，并说明理由。
这是一起责任事故。理由是：
（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。
（2）在发现卷扬机发生故障后，未采取果断措施，停止违规操作。
（3）操作人员无证操作卷扬机。
2. 请分析这起事故的原因。
直接原因：
（1）卷扬机在操作过程中钢丝索断裂，造成装载黑火药的货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。
（2）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。
间接原因：
（1）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理。
（2）企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱。
（3）用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的
单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。
（4）卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。
（5）政府有关部门，对企业存在严重事故隐患的情况查处后，没有采取有效措施予以整改。
3. 写出有关责任人的错误事实。
（1）D（毕某）：当天值班人员，无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其法律责任。
（2）C（康某），副厂长，无序组织指挥药料搬运工作，违规采用卷扬机和手拉车搬运黑火药的作业方式，对本起事故负有领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。
（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。
（4）A（林某）：企业法定代表人，企业安全生产第一负责人，没有认真履行安全责任制，对发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。
（5）政府有关部门：对企业的安全生产责任制督促落实不够，对企业存在严重事故隐患的情况，没有及时查处，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人进行处理。
4.请根据这起事故的特点，提出整改措施。
（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任。
（2）杜绝违章指挥、违章操作。
（3）加强从业人员的培训教育。
（4）有关部门加强安全生产监管。
（5）采取有针对性的安全技术措施。
（6）加大安全投入。
【案例34】
某乡镇煤矿于1995年经有关管理部门审批后开始进行基建，1997年5月竣工验收。在生产过程中由于管理不善，通风、排水、运输、提升等主要设备经常发生故障。矿井中用于抽放瓦斯的通风设备无固定的人员看守，并可任意开停。该乡镇煤矿技师过**、矿长李**明知该矿是高瓦斯矿井，却对在井下绞车、水泵、风机长期使用不防爆的铁壳开关熟视无睹。该年7月上旬日，该矿井发生冒顶事故，未造成人员死亡；7月下旬，县矿业主管部门组织人员对该矿井进行了安全检查，指出事故隐患，并提出了整改的要求与措施，但过**与李**仍不积极采取整改措施，只是在同年10月，李**安排未经正式培训的掘进工曾**负责井下的瓦斯检查工作。县矿业主管部门发现李**不认真整改事故隐患，就责令其停产整顿。
在此期间，由于煤炭价格上涨，受利益驱动，李**通过关系，给县矿业管理部门的一个老乡王**送去20万元，让其疏通关系。在不具备安全条件的情况之下申请开工生产，并声称已整改事故隐患。王**将20万元中的15万元分别送给主管审批工作的三位领导，其余5万元留给自己。三位领导在接受了王**送的钱之后，明知存在危险，也不认真审查，就批准开工生产。李**的申请得到批准后，为了尽快赚钱，采取一边完善基本的生产安全设施，一边开工生产的办法。在生产期间过**害怕发生事故后承担责任，曾向李**提出过合理建议，但李**没有采纳，于是未向矿长李**请假，就擅自离开工作岗位回家修房子。10月14日，矿长李**发现郭**不在矿井，也未亲自到井下检查，而是把井下的
安全问题完全委托给曾**。由于曾**缺乏瓦斯安全方面的基本专业知识，在明知瓦斯浓度很高的情况下，错误地指示让同样没有经过专业培训的安全员程**关闭风机，程**在拉闸时由于产生电火花而引发瓦斯爆炸，造成死亡14人，直接经济损失40万元的后果。
问题：
1.这起事故的性质是什么，并说明理由.
2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因.
3.根据我国《刑法》及有关规定，提出对有关的事故责任者的处理意见。
4.这起事故应吸取的教训是什么？
【参考答案】
1.这起事故的性质是什么，并说明理由。
这起事故的性质是责任事故。
理由是：
（1）煤矿劳动安全设施不符合国家的有关规定；
（2）明知煤矿存在多处事故隐患，且已经发生过其他事故，有关部门提出整改要求后仍不采取措施；
（3）采取不正当手段获得开采的资格；
（4）郭**与李**在主观上有轻信能够避免心理。
2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因。
直接原因：在瓦斯浓度较高的情况下，关闭风机产生电火花。
间接原因：
（1）煤矿生产设施存在严重缺陷，隐患未及时得到治理；
（2）雇佣未经过正式培训的人员负责安全检查工作；
（3）矿长李**对存在的事故隐患不认真落实整改措施；
（4）政府的监管工作不力，负有管理责任的政府工作人员存在玩忽职守行为。00:00:00
3.根据我国《刑法》及有关规定，提出对有关的事故责任者的处理意见。
（1）该矿矿长李**、技师郭**：煤矿存在多处不安全隐患，不符合国家安全要求条件，而且已发生过冒顶事故，县主管部门提出整改要求的情况下，仍不采取整改措施。
（2）矿长李**：利用贿赂的手段，弄虚作假，以至发生重大伤亡事故，情节特别恶劣，构成重大劳动安全事故罪和行贿罪，应依法追究其刑事责任。
（3）郭**：虽然向李**提出过合理建议，但在李**未采纳其正确建议的情况下，擅自离开工作岗位，对自己的本职工作放任不管，情节比较严重，构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。
（4）曾**：严重违反规章制度，其行为直接导致了事故的发生，与事故的后果有直接的因果关系，构成重大责任事故罪，应追究刑事责任。
（5）程**：行为虽然也与事故的后果有一定的因果关系，但一方面因为他的行为受曾**指派，另一方面由于他也缺乏必要的安全知识，对是否会产生严重后果缺乏预见能力，虽构成犯罪，但情节较轻，可从宽处理。
（6）王**：行为对事故的发生没有直接因果关系，本人对煤矿的安全管理也没有特定的责任，但构成受贿罪，应依法追究刑事责任。
（7）三位县主管：审批煤矿的领导一方面构成受贿罪，另一方面对煤矿的安全工作存在严重的不负责任的行为，构成玩忽职守罪，应依法追究刑事责任。
4.这起事故应吸取的教训是什么？
（1）加强对煤矿生产设施的安全管理，消除事故隐患。
（2）对高危行业的从业人员，要坚持从业资格审查制度，杜绝未经培训的人员上岗从事安全管理工作。
（3）发挥政府对煤矿安全监管的职能。
（4）进行廉政教育，加强对审批权利的监督。
