权力清单制度建设瓶颈与解决路径

　摘要政府权力清单制度是建设法治政府的一项制度创新，明确定位了政府、市场、社会三者之间的关系，划分了政府权力的边界。

　　权力清单制度建设刚刚起步，面临一系列实践层面上的新问题，有些省份在进行试点的过程中总结了一些制度建设的经验，以这些经验为镜鉴，加强权力清单制度建设的顶层设计，明确制度建设的主体，建设清单制度有效运行机制，形成有效的监督保障屏障，以期探寻权力清单制度有效运转的路径。

　　关键词政府；行政权力；清单制度政府权力清单制度是建设法治政府的一项非常重要的制度创新，针对的是政府管理的本源性问题，也是落实把权力关进制度的笼子的一项有效手段。

　　十八届四中全会通过的《关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》中指出，推行政府权力清单制度，坚决消除权力设租寻租的空间。

　　政府权力清单制度的出发点是要明确划分出政府在进行管理时的权力界限，解决管理中出现的行政越权、行政滥权和行政不作为的问题。

　　这项制度作为行政体制改革的有力抓手，具有很强的可操作性。

　　许多省市正在进行紧张的清理、归类、论证，也成为媒体报道、公众热议的焦点。

　　在实践的归类整理和权力理清时，各省市由于地区不同、权力分类不同，在权力清单编制的过程中出现了很多需要详细论证的问题。

　　针对这些问题，应建立新的制度体系，确保在推行政府权力清单的过程中能够正本清源，达到改革想要的政府管理层次跃升，法治政府成功构建的目的。

　　一、政府权力清单编制的预期效果建立政府权力清单制度，决不是对行政权的简单罗列和梳理，而是通过对权力的准确定位，解决好政府与市场之间、政府的层级之间、部门之间如何规范划分权力，以此为基础来实现政府组织结构体系的再造，实现政府有效管理的目的。

　　一政府权力的法治化一个合法的政府更容易推行一系列公共政策，因为会得到民众自觉的支持，从而提高政府的能力。

　　同时，由于民众对政府的高度认同，人们服从政府不是基于恐惧受到惩罚，而是基于个人的义务，具有合法性的政府往往只需较少的统治和管理成本。

　　[1]政府的行政权在行使的时候应有有效约束，才能体现法治政府建设的现实意义。

　　所谓权力清单制度，是指政府及其部门或其他主体在对其所行使的公共权力进行全面梳理基础上，将职权目录、实施主体、相关法律依据、具体办理流程等以清单方式进行列举，并公之于众。

　　[2]简言之，权力清单制度是政府及其部门或其他主体以清权、确权、配权、晒权和制权为核心内容的权力革命，直观的体现了政府权力的合法性。

　　行政机关不得法外设定权力，没有法律法规依据不得作出减损公民、法人和其他组织合法权益或者增加其义务的决定。

　　二体现政府权力的有限性，建设有限政府权责清单制度建设是建立有限政府的有效路径。

　　在重新梳理政府与市场、政府与社会的关系上，合理界定政府职权。

　　[3]权力责任清单制度使政府与市场、社会三者的关系定位更加明确。

　　市场在资源配置中起决定性作用，社会组织的规模不断扩大，在社会生活中发挥的作用越来越大。

　　而政府的职能定位就是市场监管、制度设计、公共服务等等，政府权力只能在某个部门、岗位被明确规定的权责范围内活动，真正做到法无授权不可为，清单之外无权力，明确政府权力的边界，优化社会治理模式。

　　三体现政府权力公开，建设透明政府权力清单就是要强拆权力封闭运行的黑箱，撕下公权力的神秘面纱，让老百姓充分了解政府部门的权力行使流程，让政府掌握的公共资源和公共权力呈现在阳光下，让政府树立权力有边界的职责意识，实现政府体系上下层级、各级政府之间事权划分的泾渭分明。

　　让隐藏的权力、隐含的权力、隐蔽的权力无处藏身，披露于社会和公共视野之中。

　　[4]行政相对人能够了解政府部门权力的内容和范围，了解政府部门应该做什么，怎样做，不应该做什么，了解行政权力运行的程序，保障行政相对人的知情权、参与权和监督权。

　　行政主体依照清单约束行政行为，通过权力清单实现公开透明。

　　二、权责清单制度建设的瓶颈分析一权力清单在编制的过程中，各单位的编制人员掌握权力编制的尺度不同，导致权力数量差距太大同一类的行政处罚权或是行政强制等权力，有的统一成一类行政权，而有的直接罗列成各项分散的权力。

　　从各地政府公布的清单权力数来看，湖北省共4313项，广东省广州市共4972项，四川省成都市共7437项，河北省邯郸市共2272项，浙江省富阳市共4825项，北京市西城区共6636项，浙江省义务市共5139项。

　　就行政首长权力数而言，邯郸市市长92项，北京市西城区区长19项。

　　同时，一个省的不同地市，清单中权力总数差异很大，有的地市权力总数为1000多项权力，而有的地市为2000多项权力，这样如果放在横向进行比较，会引起质疑。

　　二权力类型的标准不统一比如关于非行政许可项目要求一律取消，但在编制过程中，有些非行政许可项目实际上合并或捆绑到其他权力中去了。

　　有些地方把行政许可项目和非行政许可项目分列；有的地方仅把行政外部权力认定为行政职权，而有的地方将行政内部行为与行政外部行为一起进行清理；有的地方权力和职责的区分不明确，在认定的时候不能明确是权力还是职责，以行政规划为例，大的宏观规划被列为权力，小的规划则被列为职责。

　　行政权力类型的划分缺乏统一的标准。

　　三权力责任运行机制不成熟，缺乏动态大管理机制行政相对人对于行政权力和责任清单的运行关注度很高，特别是对一些牵扯到收费项目的清单密切关注。

　　某地一新建居民小区，迟迟没能办理房产证，居民请求开发商去房管部门协调办理，开发商去房管部门申请，但被房管部门以相关费用没有缴纳为理由拒绝办理，但开发商以该局公布的权利清单为依据认为房管部门没有把此项收费项目列进去，就不应该视为该部门的权力，不应该收费，因为权力清单没列权力而发生了扯皮导致居民的房产证长期不能办理。

　　这些没有列进清单的权力能够满足公共社会管理的需要，但因为法律、法规的滞后而具有存在的合理性，但基于清单之外无权力被舍弃，这样导致一些管理范围内的真空。

　　四权力责任清单运行的监管机制不完善监管机制、体制不顺畅。

　　各省的监管机构设置不统一，比如《内蒙古自治区行政权力监督管理办法》中规定对行政权的监督管理由各级人民政府分级组织实施，具体工作由各地行政机关人民政府分级组织实施，具体工作由各级人民政府法制机构负责执行，各级行政机关在各自职责范围内做好相应的配合、协助工作。

　　而《山东省行政权力清单动态管理办法》中则规定，各级编办是本级行政权力清单的管理机构。

　　各级政府部门行政权力事项需增加、取消、下放或变更要素的，由实施行政权力的行政机关或单位向本级编办提出申请，并按规定程序予以调整。

　　此外，编办还有督促整改的权力。

　　监管主体不同，监督机制没有理顺。

　　三、权力责任清单运行机制构建的路径分析一统一清单的设置标准，处理好上下级清单设置主体的关系加强清单的顶层设计，顶层设计是基础。

　　各省在制定清单之前，首先要明确各自部门的职责，对职能部门的各项权力和责任事项事前调研、考察，对行政权分类和行政权的定性问题集中攻关研究，了解具体权责分布状况。

　　同时对各地市权力事项进行统一摸排，对各自职责范围内的权力提供权力清单范本，明确行政许可、行政处罚、行政强制、行政确认、行政奖励等事项的范围。

　　加强清单的制度设计。

　　清单制度的建立分为两个步骤，也即清理与公开。

　　清理是公开清单的前提，对权力的清理包括清除法外权力和不合上位法规定的权力，梳理权力的性质、名称、主体、对象、依据、条件、内容、运作流程、方式等要素，实现权责边界和权力底数清晰明确。

　　统一权力清单标准，权力责任清单制度的成败就在于标准能否统一。

　　权力清单设计要做到权力梳理标准三统一，即依据标准统一、职权标准统一、权力类型标准统一。

　　依据的标准统一，行政权所依据标准的列举统一明确，法律、行政法规、地方性法规、规章、规范性文件这几类要明确对应关系，由法律设定的权力，决不能把法规和其他规范性文件列为权力依据。

　　职权标准统一，处理好行政权力和行为之间的对应关系，行政相对人能够明确行政主体的行为明确是由行政权力的具体体现，能够体现行政行为的合法、合理、程序正当等。

　　权力类型标准统一，行政行为的理论和制度只规范了部分类型的行政行为，有些行政行为无法明确属于哪种类型的行政行为，应完善行政行为基础理论，完善行政法律法规体系，严格划定行政行为的类型。

　　各政府职能部门按照条块管理的原则，自上而下指导权力和责任事项中区分权力责任性质，确需合并的进行合并，防止为减少权力数量而硬性的合并、打包某些权力事项，避免出现各地市同样部门权力和责任事项差异太大的现象。

　　二清单运行机制应严格、稳定、灵活，处理好依清单行政和依法行政的关系严格落实清单之外无权力这一原则要求，凸显权力清单对法律规定原则化、抽象化漏洞的填补效果。

　　法律规定原则化和抽象化导致行政权力边界往往不清。

　　保证每一项进入清单的权力事项都有理有据，必须通过相关法律法规的合法性论证，与法治形成具体的对应关系。

　　[5]清单用列举的方式明晰了权力类型和数量，增强了权力的简明性，方便相对人查找、理解和识别。

　　在清单制度推行的过程中应当明确权力清单依据法律产生，法律效力的等级高于权力清单的效力，在制度推行的过程中要严格按照法律规定运行。

　　清单制定的主体资格的确定，在目前的各地实践过程中，清单编制的主体大多是地方政府机关，如安徽省人民政府的清单编制主要是省编办会同各政府部门、各地市编办会同各地市政府部门进行编制，政府部门不能自我制定权力清单，否则会陷入权力自我认定、自我裁量的法理怪圈。

　　[6]权力清单的制定主体和权力的执行主体应当厘清，根据行政层级的不同依法确定相应的清单编制机构，既然行政权力由法律规定，那么权力的清单也应当由法律的制定主体进行清理和划分，各级人大来负责清单的制定，鉴于工作量大且繁杂可由各职能部门抽调相关人员进行配合。

　　清单制度的推行应当统一规范的清单制定程序，法律的制定有严格的程序，体现法律的稳定、严格、强制性。

　　清单的编制应当比照法律、法规的制定程序，统一权力清单制定流程梳理有关权力事项———征求公众意见———确定权力项目———编制权力清单———公布权力清单———吸纳反馈意见。

　　在制度动态运行的过程中，处理好依清单行政和依法行政的关系。

　　法律规定是全面、宏观、抽象的，但行政权力一旦形成清单就具有了条文化、格式化的特点，依法行政所要求的内容显然要比依清单行政的范围要宽泛的多，现实中有些行政管理行为管理效果很好，在合理、合法的范围之内，但是清单上没有列举，行政相对人同样会质疑此行为的合法性。

　　为适应经济社会发展需要，行政权力具有变动性，这意味着权力清单必然是动态的，是一项没有终点的持续性工作，权力清单应随着行政权力的变化、变迁而及时加以调整。

　　[7]及时让合理的行为但没有授权的行为于法有据。

　　大力推进改革创新，发挥法规引领和规范改革的作用，尽快修订、完善那些不适应发展现实和改革要求的规定、制度等，逐步确立起权力清单动态调整机制。

　　[8]三建立监管机制，确保清单制度的实效性权力清单制度设计的初衷就是要把行政权力以列表的形式呈现在行政相对人面前，使相对人能够更直观、更易理解行政权力的范围、内容、边界等，将权力置于行政相对人的监督之下，这种外部监督措施也是全方位、全领域、全过程的，因此建立政府权力清单监督机制是必不可少的。

　　加大宣传力度。

　　以安徽省为例，安徽省率先制定了权责清单，各职能部门的权力、责任梳理的非常规范，但是很多行政相对人，甚至有些政府职能部门的工作人员不知道有权力责任清单这一制度。

　　作为权力的实施主体要通过各种公开渠道宣传权力清单制度产生的背景、权力清单的制定主体、制定程序以及清单的内容分类等，相对人有知情权才能保证参与权的行使。

　　建立权力清单公开机制，搭建清单透明运行的平台。

　　群众监督是我国反腐倡廉工作的重要基础。

　　百姓要想有效地监督公职人员行为，及时发现腐败线索，必须了解法律法规规定公职人员应如何行使权力与公职人员实际上如何行使权力。

　　群众只有了解了应然与实然，并发现了两者之间的巨大反差，才能够形成有效举报。

　　如河北邯郸搭建的权力公开透明的传统平台、网站、服务中心平台、通透办平台等四个平台建设值得借鉴。

　　[9]即互联网、广播、微信、社会中介组织四个平台。

　　权力运行主体可通过门户网站、官方微信公开权力清单内容，方便行政相对人了解、查阅、监督。

　　对于有些群体不能通过互联网进行的，可通过广播或发挥社会中介组织的作用进行。

　　成立权力清单动态运行监管机构。

　　权力清单建立的探索阶段有地方提出要把权力清单的动态监管权交由各级编办和纪检监察部门。

　　笔者认为各级编办不具有监管职能。

　　权力清单的运行监管应当比照行政复议的各级复议机关来进行运行的监管，首先由权力运行的上级行政机关来监管，也可由权力机关所在本级政府来进行监管，本级政府的具体监管可交由政府法制办或是纪检监察机关，根据职能划分交由政府法制部门更为适当。

　　权力清单制度的构建是一项系统工程，制度建立应以前期试点省份的经验作为镜鉴，探索对权力的有效制约与协调促进之道，逐步规范制度的运行体制，真正做到权力划定边界、清单之外无权力法无授权不可为，将行政权力关进制度笼子里，防止公权滥用，减少寻租现象，推进法治政府建设。

　　作者许莉单位中共淮北市委党校参考文献[1]蒋永甫现代化进程中的有限政府与政府能力建设[]中南林业科技大学学报，2009，5[2]任进行政管理改革，2014，12[3]高宣扬鲁曼社会系统理论与现代性[]中国人民大学大学出版社，2005[4]陈宏光厘清行政权力与责任的法治边界[]光明日报[5]李慧艳我国权力清单制度运行路径———以义乌市为例[]天水行政学院学报，2014，3[6]张丽新权力清单制度法治政府建设的新举措[]党政干部论坛，2015，2[7]王艳宁政府权力清单制度的法制化[]中国机构改革与管理，2015，7[8]黄文平，地方政府权力清单制度建设需关注几个问题[]中国机构改革与管理，2015，6[9]刘英，关于推进公共权力公开透明运行的实践与思考[]浦东廉政，2009，2

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

相关关键词： 推行小微权力清单制度 小微权力清单制度 村级小微权力清单制度