信息技术与学科教学融合发展

　互联网+时代，必将面临一场教育变革。

　　如何响应这一时代潮流，推进区域教育整体发展？如何继承和创新，让传统课堂焕发出新的生机？对沁阳教育而言，这既是机遇也是挑战。

　　沁阳市位于河南省西北部，经济相对欠发达，在推进教育信息化过程中，它不拼硬件,而是在软实力上下功夫，确保物尽其用。

　　为此，沁阳以信息技术与学科教学深度融合为突破口，从小处着眼，在点上谋划，编撰了《沁阳市中小学信息技术与学科教学深度融合课堂教学新形态教学指南》以下简称《指南》，积极探索信息技术与学科教学的深度融合，引领区域教育的变革与发展。

　　一、以问题为导向，提升教师整体融合能力近年来，沁阳市教育信息化建设飞速发展，硬件设施逐步到位，云+端智慧教育环境逐渐形成。

　　但教师信息化教学应用水平参差不齐，一些教师没有充分利用信息技术进行教学，有的存在过度应用情况，导致信息技术满堂灌。

　　部分年龄45-60岁教师，不会熟练运用信息技术手段解决问题，学生学习兴趣不浓，课堂效率不高；部分年龄20-30岁教师，过于注重技术手段，课堂上很热闹，但效率不高。

　　全面提升教育质量，在更高层次上促进教育公平，是沁阳市教育信息化发展面临的新问题。

　　面对这种两头大中间小情况，我们形象地称为哑铃形教学结构。

　　由此可以看出，青年教师亟须提升教材研究能力，才能把信息技术应用热情和能力转化为教学智慧；老年教师需要提升信息技术能力，才能把宝贵教学经验转化为教学智慧。

　　如何改变这种两极化情况，把哑铃形变成橄榄形，提升教师整体融合能力，是实现信息技术与学科教学深度融合必须突破的瓶颈。

　　为此，市教研部门和教育信息技术部门与全市骨干教师反复研讨，认为解决问题的关键是帮助教师明确在课堂教学中运用哪些资源来融合，用什么方式来融合，在哪个环节融合，指导大家用什么怎样用什么时候用，让教师快捷方便地找到融合的基本路径，少走弯路，科学有效地增加教学智慧。

　　基于此，沁阳市以教研员为主体，组织学科骨干教师、信息技术人员建立了联合科研团队，采取先学后教，当堂训练教学法，利用优质资源找准融合关键点，解决重点、难点、易错点即一优三点，按照三围绕三结合基本路径围绕课标教材，结合重难点；围绕课堂教学，结合师生互动；围绕技术手段，结合数字资源，深入探究不同学科不同课型的教学设计、教学策略和微课应用，以每单元一个教学案例+个资源包为基本构成，编撰完成涵盖初中、小学所有学科的教学指南10版，以帮助全市教师实现信息技术与课堂教学的深度融合。

　　教学指南的推广应用，为全市教师带来极大方便，有效提升了课堂教学效率，但也暴露出一些亟须改进的问题。

　　鉴于此，我们紧密结合课堂教学内容，广泛搜索信息化资源，补充完善信息技术手段应用，以微课为切入点，确立《指南》由10版到20版升级完善的基本思路，设计形成1+1+1+结构，即每单元一个教学案例+一个视频课例+一节共享课堂+个资源包。

　　在教学视频方面，按照研究课标、教学设计、合作录制、评选审核四个流程，深入研究课程标准和教材，根据不同课型、不同学科对信息技术手段、学科资源的需求，开展了微课研发活动，将覆盖义务教育阶段全学科的3000多节优质微课上传到沁教云资源空间，为义务教育阶段储备了大量优质教学资源。

　　微课的研发与应用，形成对学生个性化学习的新支撑，满足了教师专业化成长的新需求，也为构建课堂教学新形态做好准备。

　　二、用好《指南》，着力构建课堂教学新形态沁阳市构建的中小学课堂教学新形态，是指运用互联网思维，依据课程标准，立足先学后教，当堂训练等科学教学法，充分利用数字资源和现代信息技术手段，以提高课堂教学效率和质量为目标的新型课堂教学形式。

　　信息技术与学科教学的深度融合是一个全新课题。

　　《指南》着眼于解决信息技术手段、资源与教学内容的融合角度和融合方式，以及信息技术手段何时使用、怎样使用等问题，是对中小学深入推进信息技术与学科教学深度融合所做的一次有益探索。

　　在《指南》指导下，沁阳市以人教数字校园为支撑，从微课切入，灵活运用先学后教，当堂训练教学法，科学构建具有县域特色的课堂教学新形态。

　　这一课堂教学新形态具有四大特征一是遵循学生需求第一思维，在教学各环节以学生需求第一的思维研究和设计教学；二是运用简约思维，在数字资源的运用与选择、教学设计和教学中本着方便实用原则，力求简洁简约；三是大数据思维，运用现代信息技术，精准定位学生学习差异，对症下药，提高课堂教学效率与质量；四是泛在学习思维，学生随时随地自主获取知识信息，突破时空局限，实现学习交流无阻碍。

　　为更好实现中小学信息技术与学科教学的深度融合，构建科学的课堂教学新形态，沁阳市对教师提出新要求，具体表现在第一，积极运用互联网思维和信息技术，构建全新的教育生活；第二，具备较高信息素养，有效获取、分析、加工和整合信息，善于运用多种信息技术手段，收集教育教学资源为教学服务；第三，根据课程标准和学科教学特点、教学规律，将信息技术与学科教学的四个基本要素教师、学生、媒体、教学内容有机融合起来，构建有利于学生学习和发展的教学环境；第四，创造条件，创设机会，鼓励并帮助学生根据学习需要选用合适的信息技术工具，解决学习、生活实际问题，逐步提升学生的信息技术应用能力。

　　三、确保《指南》有效应用，提升教师信息素养为保障《指南》能够在教学一线获得较好应用效果，我们开始实施网络巡课常态化，确保课堂教学中的应用效果。

　　2015年，全市每所学校包括教学点至少安装一套评估教室，并开发了沁阳市教学网络巡课系统，对课堂教学情况进行同步网络跟踪评价，随时开展网上推门听评课，实现五个一工作目标，即一天一课表、每科一教师、一课一评价、每天一总结、每周一反馈。

　　目前，140所义务教育阶段的学校全部实现网络巡课，986的农村教师接受过在线指导。

　　通过网络巡课，提高了全市教师教学水平，实现了融合常态化、应用高效能。

　　同时，沁阳市还通过网络研修、专递课堂、名师课堂、名校网络课堂加大辐射范围，用教育信息化带动教育管理城乡一体化发展，实现强校和弱校的融合，促进校际优质均衡，由龙头学校带动，开展同步课堂、同步研训、同步管理。

　　通过1+视频互动教学，我们开设了5600余节专递课堂，捆绑帮扶13所贫困村学校、16个教学点，让教研和电教融合起来，促进师资优质均衡，构建市、集团、学校三级网络研修体系，组建网络名师工作室，推动教师研训常态化、专业化、网络化。

　　此外，根据教师发展情况，进行分类指导，整体提升教师信息化水平。

　　对于青年教师，主要是引导他们逐渐从拥有教学热情转到不断提升教学技能应用水平上来。

　　将信息技术与学科教学深度融合，可以有效提高年轻教师的教学水平，将教学热情转化为教学技能，快速提升驾驭课堂能力，成长为学校乃至全市的骨干教师。

　　对于教龄较长、年龄较大教师，将信息技术和学科教学实现深度融合，可以让他们不再墨守成规，而将教学实践感悟生成转化为教学智慧，让课堂重新绽放出智慧火花，焕发出生机和活力。

　　而对于骨干教师，可以充分发挥他们的教育智慧，实现教学方法的示范性，形成教研工作的辐射性，构建以教师实践反思、教学创新、科研创新为核心的学习型组织，有效推动教学改革，提升学校教育教学质量。

　　目前，沁阳市已经初步形成课堂用、经常用、普遍用格局，形成全区域信息化应用的环境和氛围。

　　在实践中，《指南》的普适价值得到充分发挥。

　　教师结合自身教学实际，灵活创造性地运用，不断提升自身信息技术应用能力、信息技术与学科教学融合能力，增强课堂教学效能感。

　　在《指南》应用过程中，随着优质资源不断丰富，技术手段不断升级，教师素质不断提高，学生素养不断提升，对于优质资源供给不足、忽略学生需求、忽视课外拓展等问题，我们必须尽快解决。

　　未来，我们会不断修订完善，聚焦应用难点，力求实现教学方式和学习方式的改变，以其应用和研究为重要载体，紧紧抓住课堂教学这一核心，让融合应用成为课堂改革的生命力，促进信息技术在教育教学中的应用、教学模式和学习方式的变革，为学习者提供高质量的学习体验，真正实现融合应用对促进教学改革、提高教学质量的强大支撑作用，使教师更好教、学生更好学、学校更好管。

　　作者袁娜斐王照玲

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

相关关键词： 学科融合理论