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    诊所暂停营业申请范文 [停诊申请例文]

    时间:2020-08-23 08:22:54 来源:天一资源网 本文已影响 天一资源网手机站

      附件4 门-004

     专家门诊/特需专家门诊

     停诊申请表

     科 室

     专家姓名

     门诊类别

     □专家门诊 □特需专家门诊

     停诊类别

     □ 临时停诊(连续停诊不超过3次,累计不超过2周)

     □ 短期停诊(连续停诊不超过6个月)

     □ 长期停诊(连续停诊超过6个月)

     停诊时间

     停诊原因

     临时停诊的补诊、替诊

     临时停诊需进行补诊,并尽量安排在一周内,以保障预约患者的就诊需求,补诊时间可由医生在门诊部提供的时间段内自行选择;停诊医生在一个月内主动与门诊部联系安排补诊的,其停诊将不纳入绩效考核。特需专家门诊原则上不得安排替诊。

     补诊

     替诊

     一周内午间补诊

     □周二 □周三

     □周四 □周五

     其他时段补诊:

     替诊医生:

     补诊时间:11:30-13:30

     诊室由门诊部安排

     补诊时间及诊室由门诊部协调

     同专业、不低于停诊医生级别

     申请日期

     主任签字

     注:1.请提前7个工作日向门诊部提交本申请;

      2.拟安排补诊或替诊的,请在上表内勾选;

      3.替诊或一个月内完成补诊的,停诊不计入科室绩效考核。

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