资阳医疗保障局-资阳公共资源交易中心
时间：2020-07-21 08:06:05 来源：天一资源网 本文已影响 人 
附件2
资阳市医疗保险特殊管理药品供药机构资格申请表
机 构
名 称
社会统一信用代码
法人代表
所 有 制 形 式
邮政编码
经 营
地 址
联 系 人
联系电话
药品经营
许可证号
开始正常
营业时间
单位开户
银行及
帐 号
人员构成
药学技术人员数
其中:高级职称____中级职称____初级职称_____
营 业 人 员 数
其 他 人 员 数
合 计
申
请
内
容
法人代表签字__________ （申请单位印章）
年 月 日
医疗保障局
意 见
（印 章）
年 月 日
附件3
资阳市医疗保险特殊管理药品供药机构
供药服务申请承诺书
：（受理申请机构名称）
本单位自愿申请承担医疗保险特殊管理药品供药服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定，对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读《资阳市公开比选医疗保险特殊管理药品供药机构的公告》，承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守《资阳市公开比选医疗保险特殊管理药品供药机构的公告》的各项要求，在纳入协议管理后自愿履行以下服务承诺。
（一）承诺供应的药品价格不得超过供药时的国家谈判价格以及四川省招标采购挂网限价，并保证药品及时配送、供应到位，充分满足参保群众用药需求；
（二）承诺具备使用医疗保险前端结算系统的专用设备设施，配备相应的操作人员，保证原始数据实时准确完整上传，能够对各环节核心信息实现可追溯；自愿承担因医疗保险政策、管理方式变化以及终止医疗保险服务而在医疗保险投入上的风险；
（三）承诺对患者进行实名制建档及慈善赠药档案建立，配置专人协助医疗保险经办机构建立药品使用的事前、事中和事后管理流程；
（四）承诺在资阳设立全资、控股的药品零售企业，并配置专业化特殊药品结算服务大厅、服务人员，具有与经营特殊药品相适应的配送服务，特别冷链储存空间和完善的冷链配送设施设备，保证药品质量安全、供应安全、正常有序；
（五）承诺响应资阳市医疗保险特殊管理药品供药机构比选和管理的相关规定，并垫付因提供医疗保险服务而需垫付的资金。
（六）承诺内容均纳入协议管理并执行到位。
法人代表签字： （单位公章）
年 月 日
附件4
报名参选单位资料要求
序号
资质条件
提供资料
1
1.符合《中华人民共和国政府法》第二十二条规定
满足《政府采购法》第二十二条资格条件承诺书
2
2.在中华人民共和国境内注册，具有独立法人资格的药品经营企业。
营业执照（正副本）复印件
法定代表人及授权人代理人身份证复印件
2
3.依法取得《药品经营许可证》，并通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证。
药品经营许可证（正副本）复印件
3
药品经营质量管理规范认证证书复印件
4
4.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全的药品质量保证制度，近三年未因违法违规行为受到相关部门处理（罚）。
属地食药监无违规证明
5
质量体系目录
6
5.熟悉并遵守医疗保险法律、法规和政策，具备及时提供我市本次项目所有特殊药品品种的配送、供应服务能力。
特殊药品品种目录，药品代理权资料
服务人员名册和相关证书复印件
服务设施设备清单及相关佐证资料
7
6.在资阳设立有全资、控股的药品零售企业。
资阳药店营业执照复印件
法定代表人及负责人身份证复印件
营业场所布局图、实景图片说明
8
7.本单位职工按规定签订劳动合同并参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。
签订合同目录（含合同证明）
9
社保缴费证明
10
8.其他资料
比选申请表
廉洁承诺书
11
服务承诺书
12
项目服务方案（附评分标准佐证资料）
备注：此项目为资格审查，实施一票否决制，不符合条件的单位取消谈判资格。
附件5
资阳市特殊管理药品供药机构评分标准
申请机构名称：
评审项目
序号
评分标准
分值
评审得分
备注
经营条件
1
报名参选的供药机构为从事医药产品经营业务的企业（资阳市内、市外注册的均可），并在资阳市设立全资、控股的药品零售机构得10分，未设立不得分取消参选资格。（提供合法有效的《药品经营许可证》、《营业执照》以及药店《营业执照》等证明材料为依据进行评审）
10
2
在资阳设立的药店具备完善、准确的药品“进、销、存”信息系统的，得10分，无“进、销、存”信息系统的，不得分取消参选资格。（提供软件开发合同和软件系统截图）
10
3
在资阳配备专业的服务大厅，用于患者档案登记、购药接待、用药咨询，面积在50平方米以上，得10分；30平方米至50平方米（含50平方米）得6分；无专业服务大厅，不得分。（提供产权证书、租赁协议复印件等相关证明材料并加盖公章）。
10
服务经验
4
2017年至今，报名参选机构在四川省内已实施的大病医保药品供应服务项目或国家谈判药品供应服务项目，通过相应医保经办机构审核并完成参保患者医保基金结算金额5000万元以上得5分；3000万元至5000万元（含）得4分；1000万元至3000万元（含）得2分；1000万元以下得2分。（提供医保部门出具的医疗保险拨付确认单复印件并加盖公章）
5
5
2017年至今，报名参选机构在四川省内已实施的双通道供药保障服务项目，且运行时间在18个月以上的得6分，12个至18个月（含18个月）的得5分；6个月至12个月（含12个月）的得3分，6个月以下得1分。两项及以上服务运行时间就高计算。（提供相应服务协议证明性资料，涉及商业机密部分可做遮盖处理并加盖公章）。
6
经营品种
6
报名参选机构2018年采购四川省实施双通道供应保障品种规格个数由高到低排名，第一名得5分；第二名得4分；第三名得3分；第三名以后不得分。（提供2018年药品采购发票复印件并加盖公章）
5
7
以“公示”供药目录为准，报名参选机构取得单行支付等特殊管理药品销售代理权，占90%以上得10分，占70%-90%得8分，占50%-70%得5分，占50%以下得2分，无代理权不得分取消参选资格。
10
专业物流能力
8
在资阳市具备与特殊药品储存相适应的储存环境（包括专业冷藏柜、专业冰柜），两项都有得4分，有1项得2分，一项都没有不得分取消参选资格。（提供相应的房产证或租赁协议、门头照片、设备购置发票等证明材料）。
4
9
在资阳市具备较强的冷链药品配送能力并有与特药配送相适应的运输工具（包括专业冷链运输车辆、专业冷链药品运送保温箱）。两项都有得4分，有1项得2分，一项都没有不得分取消参选资格。（提供车辆行驶证、设备购置发票等证明材料）
7
专业药事服务能力
10
依据报名参选机构提供的《项目服务方案》，能提供药品临床使用评估与审核、健康管理与用药咨询、慈善赠药等，评估本项目配备项目经理及专业服务人员。提供本次项目团队成员名单、身份证复印件、执业资格证明。综合比较对比给分，优8分，良5分，一般2分。
8
11
依据报名参选机构提供的《项目服务方案》，综合评估申请机构提供的药品配送、财务、进销存、内控等相关配套管理制度和流程的可行性及完善性。综合比较对比给分，优8分，良5分，一般2分，一项都没有不得分取消参选资格。
8
12
依据报名参选机构提供的《项目服务方案》，综合评估申请机构提供的对应供应药品的质量管理方案。综合比较对比给分，优5分，良3分，一般2分。
5
13
依据报名参选机构提供的《项目服务方案》，综合评估申请机构提供的针对供应药品的认定审核、治疗处方审核等具体事前审核机制的搭建情况；以及与特殊管理药品认定机构、治疗机构建立的合作机制。综合比较对比给分，优6分，良5分，一般2分，未建立不得分取消参选资格。
6
14
依据报名参选机构提供的《项目服务方案》，综合评估申请机构提供的关于协助医疗保险经办机构完善相关药品使用监管机制、搭建基金合理使用评估机制等方案。综合比较对比给分，优6分，良5分，一般2分。
6
综合得分：
评 审 组
人员签字：
相关关键词： 西安市医疗保障局
