刘仕昌教授应用刘氏菖郁汤治疗中风经验
时间：2023-02-02 20:55:03 来源：天一资源网 本文已影响 人 
王君宜，于征淼
刘仕昌教授(1914年—2007年)，著名中医温病学家，岭南温病学派代表人物，首批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院政府特殊津贴专家，广州中医药大学四位终身教授之一，主编《温病选读讲义》，主审全国《温病学》教材，参编《中医大辞典》《中医温病学表解》等。刘仕昌教授临证经验丰富，擅长治疗温病、中医内科疾病，对内科危重症与疑难病症的诊疗尤有心得，具有师古通今，审证周详，用药轻灵，重视咽喉的学术特点。
中风是以猝然昏仆、不省人事、伴半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩为主症的病证，轻者可无昏仆而仅有口舌歪斜及半身不遂等症状[1]。西医学中的急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中均可参照论治。中风病情多样，中医药治疗有明显优势，但当代中风的中医诊疗中，仍有3个重要的问题：第一，中风病情多样，其中吞咽困难、饮水呛咳、言语不利这一组症状，相当于西医学的延髓麻痹，对此，中医学目前尚缺乏系统性治疗经验；
第二，中风常合并其他疾病如鼾眠，鼾眠类似于西医学中的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[2]，其诊疗是西医学发展遇到的新问题，更是中医学面对的新挑战；
第三，现代中医学已有将开窍法由中风病之中脏腑的治疗推及中经络的理论及实践，但应用此法治疗中经络的方药经验目前仍然较为欠缺。在“突出窍闭，重视咽喉”的学术思想指导下，应用刘仕昌教授验方刘氏菖郁汤加减治疗中风取得了较好疗效，现将刘仕昌教授诊疗经验总结如下。
1.1 窍闭病机理论 中风是历代医家公认的难治之证，其主要病理因素为风、火、痰、瘀、气、虚等。中风的病机理论，包含内风论、外风论及内伤积损的非风论，现代中医亦有毒损脑络、肾虚肇基、玄府失调、病因积累、脏腑损伤等阐释[3]。
《太平惠民和剂局方》有苏合香丸治疗神昏的记载，说明早在宋代，医家就将开窍法应用于神昏闭证的治疗。清代《本草求真》论述了“风在骨髓，症见痰迷窍闭”的病机，并提出治之当用冰片以祛风化痰开窍[4]。随着对“脑为神窍”的功能认识逐渐加深，“窍闭”被认为是中风的又一重要病机。
使用开窍法治疗中风，刘仕昌教授主张在出现热闭心包的苗头时即用药，而不必待神昏谵语等危重症候出现[5]；
对于意识昏迷者，早期足量使用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或醒脑静注射液等开窍药物有较好的促醒作用[6]。
1.2 重视辨治咽喉 咽喉与五脏密切相关，既是吞咽、呼吸、发声之要道，又是经脉循行交会之要冲，更是一身命脉之关隘，宜通畅不宜壅塞。刘仕昌教授认为，咽喉与脏腑之气通应，又可被直接观察，故辨咽喉，可帮助了解邪正抗争情况并指导诊疗[5]。
辨治咽喉的内涵在临床积累中不断增加，不仅观察咽喉生理特征，如颜色、质地、枯荣等，而且关注咽喉症状表现，如打鼾、喑哑、痰鸣等，还注重与咽喉功能变化相关的病机，如痰迷窍闭，痰瘀迫隘喉间等。重视咽喉的思想，亦由温病推及内伤疾病，成为内科疾病诊疗过程中的重要一环。
2.1 组方源流 菖蒲郁金汤出自《温病全书》，与《通俗伤寒论》中同名方剂的药味基本相同，《温病学》教材中以此治疗湿热致痰蒙蔽清窍，病在气分。刘氏菖郁汤是刘仕昌教授结合温病及中风治疗体会，在菖蒲郁金汤的基础上加减化裁而得，最初被用于治疗中风喉间痰鸣、吞咽不利的病人，后由我科整理总结，冠以方名[7]，推广应用，并在临床中增加其适应证。
2.2 方剂组成及煎服法 刘氏菖郁汤的组成：石菖蒲、郁金、天竺黄、竹茹、苏梗、枳壳、橘红、黄芩、桔梗各10 g，丹参15 g，川贝母、红花、甘草各5 g。煎服法：每日1剂，3碗半水煮至1碗半，分2次温服。
2.3 功效分析 刘氏菖郁汤具有化痰开窍、活血利咽的功效。
2.3.1 君 菖郁为君，化痰开窍。菖蒲辛温走散，入心胃二经，入心则芳香开窍，入胃则避秽化浊，化湿和胃；
郁金味辛，能散能行，入气血二分，流动性强，善行气开郁，活血清心。二药相合，芳香辛散，开窍化浊，行气解郁，活血通脉。刘仕昌教授组方以此药对为君，芳香清巧，奠定全方化痰开窍之基调，符合中风的窍闭病机。
2.3.2 臣 燥润相配，甘苦并用。方中用橘红，味辛苦，性温燥，化痰之力强。天竺黄、竹茹味甘，性寒质润，能清热化痰，与菖蒲郁金汤中鲜竹沥相似，川贝母甘苦微寒，是润肺化痰的代表药物，三药合用，以甘润之势清化郁结之痰。橘红、天竺黄、竹茹、川贝母此四味药物共为臣药。过燥即伤阴，在本方化痰药物的选择中，苦温燥热与甘寒濡润之品相配，体现了“消而不伐”的学术思想。
2.3.3 佐 调气和血，针对内伤。针对中风病本虚标实的基本病机，方中设轻清灵动的气药、血药各一组，共为佐药。气药用苏梗、枳壳行气化痰，血药则用丹参、红花活血养血，旨在调气和血，求其根本。又用黄芩，苦寒入肺，善清郁火，较菖蒲郁金汤中之山栀、连翘，更适合内伤疾病的治疗。
2.3.4 使 桔梗上行，直中咽喉。桔梗，苦辛而平，归肺经，能开宣肺气，祛痰利咽。本方中以桔梗为使药，引诸药上行，直达咽喉病所。
2.4 临证加减 瘀象明显者，重用红花，加桃仁、水蛭；
肺热偏重者，重用味重力猛之黄芩清肺泻热；
咳痰色黄者，易川贝母为浙贝母，加瓜蒌皮清热化痰；
兼具中焦湿热者，热胜加黄连，湿盛加藿香、茵陈、薏苡仁；
中气虚弱者，加黄芪、党参、五指毛桃；
大便秘结者，加生大黄、瓜蒌仁、北杏仁；
兼有肾虚者，加桑寄生、杜仲。
刘氏菖郁汤治疗中风的适应证，不仅是中经络之风痰阻络证及中脏腑之痰热闭窍证，还尤其适用于中风见咽喉部症状者如中风喉间痰鸣、吞咽不利及中风合并鼾眠。本方体现出“突出开窍，重视咽喉”的辨治思想，疗效确切，效果良好，尤其是为喉中痰鸣、吞咽不利这一组特殊症状，及中风合并鼾眠，增添了新的方药经验。
3.1 中经络之风痰阻络证 我科自2011年起实施中风病中医临床路径，将刘氏菖郁汤和半夏白术天麻汤应用于中风中经络之风痰阻络证，并开展了相关临床对照试验。结果显示，刘氏菖郁汤可改善美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分及中医证候积分，且对吞咽功能的改善效果优于半夏白术天麻汤[8]。另一项包含刘氏菖郁汤和醒脑静注射液的中风疗效观察类对照研究表明，刘氏菖郁汤能改善短期神经功能缺损，降低90 d依赖程度，改善认知障碍情况，改善中医证候积分，如内风、痰湿、血瘀证候，尤其能有效改善内风证候，且未发现任何出血事件[9]。
3.2 中脏腑之痰热闭窍证 根据《中医内科学》，中脏腑之痰热闭窍证病机为肝阳暴张，阳亢风动，风火相煽，痰热内闭，代表方剂为羚羊角汤合安宫牛黄丸[1]。刘仕昌教授认为，本证关键在于痰热内盛，蒙蔽清窍，故常用清热涤痰、开窍醒神的治法，方选菖蒲郁金汤合温胆汤[6]。
应用刘氏菖郁汤治疗痰热闭窍证，相较羚羊角汤，更加重视“窍闭”这一病机，突出了开窍法在中风治疗中的应用；
相较菖蒲郁金汤，保留了化痰开窍的主要药味及功效，既不失原方轻清灵动的用药特点，又因化裁而更加适应内伤疾病的治疗。
3.3 中风喉中痰鸣、吞咽不利 中风病情多变，症候群复杂，其中之一便是延髓麻痹，以咽喉部症状为主要表现。延髓麻痹，亦即球麻痹，是舌咽、迷走神经受损，表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。本方最初即是用于治疗脑血管病合并延髓麻痹病人，症见喉中痰鸣、吞咽不利。
笔者曾在我院住院部治疗1例老年女性病人，诊断为急性脑梗死合并延髓麻痹，症见左侧肢体乏力伴喉中痰鸣、吞咽不利、言语障碍，考虑其年高体弱，投以刘氏菖郁汤加益气之五指毛桃、党参、茯神等，1周后复诊其左侧肢体乏力、饮水呛咳、言语不利诸症明显改善。
3.4 中风合并鼾眠 OSAHS是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停、低通气和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。20世纪中后期，睡眠医学作为新兴医学领域兴起，OSAHS的诊疗逐渐得到重视与发展。
OSAHS类似于中医学之“鼾眠”，病位在咽喉、肺、胃，病机主要为痰、瘀和气虚。OSAHS的核心病理机制，西医方面在于咽喉及上呼吸道的狭窄或阻塞，中医方面在于“痰”，痰是OSAHS的基础病理因素，并贯穿疾病始终[10]。
研究表明，超过半数的中风住院病人患有OSAHS，5%～10%新诊断为OSAHS的病人有中风史[11]。OSAHS是中风病的独立危险因素。中风与OSAHS关系密切，可相互影响。
应用刘氏菖郁汤治疗中风合并OSAHS，是以化痰开窍、活血利咽之功效，针对痰瘀迫隘喉间之病机和咽喉之病位而行，是适应医学发展的创新之举。在我科开展的脑梗死合并OSAHS相关研究中，已经有不少病例应用刘氏菖郁汤治疗，随访中发现，病人眠时打鼾、喉中痰鸣、舌胖苔腻等体征有不同程度的改善。
病人，男，54岁，工人，素有夜间鼾眠。因“右侧肢体乏力伴言语不利1 d”于2021年3月14日入院。1 d前洗冷水澡及喝冷饮后出现右侧肢体乏力，持物及站立不稳，言语不利。刻下症：除上述症状外，喉间偶有痰鸣，纳眠尚可，饮水时有呛咳，夜间鼾眠声高，二便调，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。查体：右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧Babinski征(±)。颅脑磁共振成像显示，左侧基底节区及放射冠多发急性脑梗死，多导睡眠监测显示，呼吸暂停低通气指数(AHI)为15.3次/h，最低脉搏血氧饱和度(SpO2)为88.9%。中医诊断为中风中经络合并鼾眠，证属风痰阻络，西医诊断为急性脑梗死合并OSAHS。方用刘氏菖郁汤：石菖蒲10 g，郁金10 g，天竺黄15 g，竹茹10 g，紫苏梗10 g，麸炒枳壳10 g，化橘红10 g，黄芩片15 g，桔梗10 g，丹参15 g，川贝母5 g，红花5 g，炙甘草6 g。每日2剂，3碗半水煮至1碗半，上下午各服1剂。3月22日复诊，右侧肢体乏力、喉间痰鸣、饮水呛咳诸症基本消失。
按：本例病人素有鼾眠，此次中风急性起病，辨证为风痰阻络，合并构音障碍、饮水呛咳等假性球麻痹表现，咽喉部症状十分明显，故以刘氏菖郁汤治之。因热象明显，故加重黄芩及天竺黄用量。
开窍法应用于中风治疗古已有之，但仅限于有神昏症状者，否则“引邪深入”[12]，易耗伤元气，这种思想限制了开窍法在中风治疗中的推广应用。刘氏菖郁汤有开窍活血之功效，且药性清巧，祛邪而不伤正，是将开窍法由中脏腑推及中经络治疗的成功尝试。
虽然古代医家早已观察到鼾眠这一症状的存在，但将其当做独立疾病治疗者甚少，中医古籍中也鲜有关于鼾眠与中风关系的论述。中风合并鼾眠的诊治，缺乏具有系统性和针对性的方药经验。鼾眠为病，无论从发病部位、病理机制还是症状表现，都与咽喉密切相关，而这与刘氏菖郁汤重视咽喉的学术特点相适应。应用本方治疗中风合并鼾眠，是适应医学发展的创新之举，也为中风合并鼾眠的治疗增添了新的方药经验。刘氏菖郁汤功擅化痰开窍、活血利咽，具有轻清灵动，燥润相配，甘苦并用，调气和血的组方特点，反映了刘仕昌教授轻清灵动的用药特点和重视咽喉的辨治思想，亦反映了岭南温病“消而不伐”的治疗特点。本方在学术思想上有所创新，在辨证上重视咽喉，在治法上突出开窍，适用于中风治疗，尤其是咽喉部症状明显者如合并球麻痹者或合并鼾眠者，疗效确切。
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