医疗安全自查报告及整改措施:科室安全自查报告

　 医疗安全自查报告及整改措施

　根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的 要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

　现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如 下：

　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　（一）基础医疗质量管理

　1、 进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制 度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心 制度的学习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难 病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度，考试成绩 85分以上。医院质

　量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发 现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报， 切实提高了医院的医疗质量。2、 认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相 关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入， 建立手术分级管理制度， 医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后 授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范 围。3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管 理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善 手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、 手术医师三方核查签字。

　一年来，业务质量得到很大的提高。（二） 医疗护理文书质量管理

　组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规 范》20XX年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科 每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行 督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架 病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评 审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级 病历率为98%无丙级病历，合格率100%严格病历的复印、 调阅制度。落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理， 提高处方书写质量，每月质控组随机抽查 5天处方，平均合格率为98%对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊 及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标 准要求。（三） 医技科室质量管理

　1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同 临床一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。

　检验科加强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管理制度，认真落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确 率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的 省内室间质评工作，取得优良成绩，其中有五个项目被评定 为全省一单通。2、成立了临床输血管理委员会，严格执行 医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输 血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。 3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产 前超声检查技术规范。

　4、加强医疗机构药事管理，推进临 床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物 分级管理制度。严格麻醉药品管理，采购、储存、发药流程 合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。 5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设 备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职 业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培 训档案健全完善。（四）护理质量管理

　1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。

　加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护 理管理人员管理知识培训，更新管理观念，深入理解新医学 模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质 量控制考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理 质量委员会成员进行护理质量检查。2、 针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加 大业务知识培训，强化护理质量意识和安全意识，规范化护 理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在“五? 二”国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动， 通过技能操作考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作 标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中，我院获 得了全市总分第三名的成绩。通过一系列的比赛，提高了护 理队伍的业务素质，锻炼了护理人员的心理素质。3、 严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病 人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任 护士为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康 复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。4、 扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务 的支持保障力度，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障 医疗安全等方面取得的明显成效。二、存在问题：

　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务 人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制 度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情 况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制 度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人

　员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素 ；外科围手

　术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　1、 病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，

　查房内容分析少，有的象记流水帐。

　2、 存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　三、整改措施：

　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、

　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保 证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质 量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的 基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有 使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此， 培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗 质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规 章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建 设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选 编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相 关法律法规、核心制度、人员职责， 20XX年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档 案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人 员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　1、 加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病 历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和 安全流转。2、 医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作， 这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实 效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡 犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。3、 要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平 至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务 人员的操作水平。4、 进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进 一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具 体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。

　要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处 方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保 证合理使用抗菌药。5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染 病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大 功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不 能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让 每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守 无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制 小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件 的漏报。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服 务水平。

　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要 求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首 在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要 树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲 的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。

　每位医师都要熟记 《医师严格自律与诚信服务公约的内容》 要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要 真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时 要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认 准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利 益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取 冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么 场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪 与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上 岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生， 营造和谐就诊环境。

　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀， 被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全 感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社 会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以 解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度 和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护 士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和 有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程 中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家 属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传 达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员 必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主 动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流 病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误 解甚至引起医疗纠纷。为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主

　管部门与我院签订的《盐津县卫生系统 20XX年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县 20XX年医疗业务管理检查评

　分标准》，同时以正在开展的 “六月安全生产月”活动为

　契机，于20XX年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全 管理开展了自查整改工作，现将我院 20XX年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

　一、存在问题

　(一)环境卫生问题：

　1、室内卫生方面的问题：

　由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不 尽人意；

　留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头 柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间 面盆擦洗不彻底等；住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意

　识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出， 给保洁工作带来极大困难

　窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积 ；

　院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；

　部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

　2、室外卫生

　 TOC \o "1-5" \h \z 一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告 ；外挂空调机外壳上清扫周期过长。

　消毒方面存在的问题

　1、 每日紫外线消毒记录登记不及时 ；

　2、 个别科室消毒液更换周期过长 ；

　4、 治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂 ；

　5、 查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干 手消毒剂)制度执行不严；

　6、 呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度 不严；7、 雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不 严；

　8、 医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监 测记录。

　医疗文书方面存在的问题

　1、处方

　处方的后记内容存在有缺项；

　个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认

　药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范

　或不清楚的现象；

　处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超 剂量使用未注明原因和再次签名的现象。2、 病历

　病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不

　规范、签字不及时，质控评分不认真 ；门诊病历存在不书写

　或书写不完整，不规范现象；

　病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，

　查房内容分析少，有的像记流水帐 ；

　个别自费用药未签知情同意书；。

　在院病人病历摆放顺序不规范。

　3、 门诊日志

　填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现

　象；

　有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备 注”栏填写户主姓名；

　门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在 《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式(电话号码)O

　合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管 理等方面的问题：

　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象

　2、急救管理制度执行力度不足。

　二、整改措施：

　（一） 加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真 学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务 人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位 责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医 务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例 讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理 论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极 进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养， 将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行 动。（二） 建立健全规章制度，加强医院管理

　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房 制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。

　临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师 24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制 度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招 商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理

　（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强

　卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境 ；2、医务科要

　进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提 高医疗质量是很好的措施， 但是要注重实效，不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济 处罚，给予惩戒；3、 要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平 至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务 人员的操作水平；4、 加强病案质量的管理

　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办

　法，保证住院病历的及时归档和安全流转 ；

　5、 进一步加强医院感染的监控

　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环 境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理 制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知 识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染 控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工

　作，杜绝医院感染事件的漏报；

　6、进一步加强抗菌药物的使用管理

　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通 知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手 术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验 率，保证合理使用抗菌药。（四） 强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药 事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药 、医用材

　料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一 步完善药品不良反应监测工作， 并按时上报。规范药房建设， 及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精 神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。（五） 满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷 的发生，营造和谐就诊环境。

　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀， 被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全 感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社 会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以 解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度 和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护 士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和 有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程 中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家 属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传 达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员 必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主 动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流 病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误 解甚至引起医疗纠纷。（六）充分利用现有设备，提高诊疗水平

　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备， 促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医 技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转 要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备 要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用 途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医 疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了 一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还 有差距，与兄弟医院相比还有不足， 展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统 20XX年综

　治维目标管理责任书》之附件《盐津县 20XX年医疗业务管 理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改 进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安 全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众 的健康服务。

相关关键词： 关于严禁违规补课和教师从事有偿家教的自查报告范文 严禁有偿补课自查方案 学校安全工作情况自查报告范文 安全生产工作自查报告 学校卫生工作自查报告