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    质控分析及整改措施

    时间:2021-01-14 10:34:44 来源:天一资源网 本文已影响 天一资源网手机站

    护理质控分析及整改措施

    一、基础护理

    存在问题:

    1、病人指甲脏、胡须长。

    2、输液卡巡视填写不规范,巡视不及时,输液实际滴数与输液卡填写的 不符。

    3、实际吸氧流量与医嘱不符。

    4、床头卡填写错误。

    5、床单元不洁。

    缺陷分析:

    1、护士工作责任心不强。

    2、基础护理工作落实不到位。

    3、未严格按操作流程工作。

    4、护士长督查力度不够,检查不仔细。

    整改措施:

    1、加强护士责任心,工作认真、仔细。

    2、加强基础护理。

    3、加强安全意识,严格按护理规范执行。二、整体护理

    存在问题:

    1、病人不知用药知识。

    2、病人不知责任护士、护士长。

    3、患者健康教育不到位。

    缺陷分析:

    1、护士工作责任心不强。

    2、健康教育制度落实不到位。

    3、护士长督查力度不够。

    整改措施:

    1、加强护士责任心的教育。

    2、认真落实健康教育制度。

    3、护士长加大督查力度。 三、消毒隔离

    存在问题:

    1、吉尔碘无打开时间、过期。

    2、医疗废物处理不规范。

    3、配置的液体无加药时间,加药时间大于 2 小时。

    缺陷分析:

    1、护士工作不认真,未按操作流程工作。

    2、护士院感意识不强。

    3、护士长督查力度不够。

    整改措施:

    1、加强护士责任心的教育,严格按操作规范工作。

    2、加强安全意识,认真学习院感知识,并落实。

    3、护士长加大督查力度。 四、病区管理

    存在问题:

    1、床上床下物品多、功能带上有杂物,床头柜上物品多。

    2、陪护多、坐、睡床上。

    3、高危药品登记本记录不及时。

    4、病房使用电饭锅。

    5、使用非医院配制的被褥。

    缺陷分析:

    1、护士责任心不强,制度落实不到位。

    2、护士忙于护理工作,忽视病房管理。

    3、护士长督查力度不够。

    整改措施:

    1、护士长加大督查力度。

    2、加强病房管理,让病人参与病房管理。

    3、加强护士责任心的教育。

    4、高危药品按规范管理。

    护理质控分析及整改措施

    一、基础护理 存在问题: 1、病人指甲脏、胡须长。

    2、输液卡巡视填写不规范,巡视不及时,输液实际滴数与输液卡填写的 不符。

    3、实际吸氧流量与医嘱不符。 4、床头卡填写错误。

    5、床单元不洁。

    缺陷分析: 1、护士工作责任心不强。

    2、基础护理工作落实不到位。

    3、未严格按操作流程工作。

    4、护士长督查力度不够,检查不仔细。 整改措施: 1、加强护士责任心,工作认真、仔细。

    2、加强基础护理。

    3、加强安全意识,严格按护理规范执行。 二、整体护理 存在问题: 1、病人不知用药知识。

    1 2、病人不知责任护士、护士长护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施。

    3、患者健康教育不到位。 缺陷分析: 1、护士工作责任心不强。

    2、健康教育制度落实不到位。

    3、护士长督查力度不够。

    整改措施: 1、加强护士责任心的教育。

    2、认真落实健康教育制度。

    3、护士长加大督查力度。

    三、消毒隔离 存在问题: 1、吉尔碘无打开时间、过期护理质量检查及整改措施文章 2、医疗废物处理不规范。

    3、配置的液体无加药时间,加药时间大于 2 小时。

    缺陷分析: 1、护士工作不认真,未按操作流程工作。

    2、护士院感意识不强。

    3、护士长督查力度不够。

    整改措施: 1、加强护士责任心的教育,严格按操作规范工作。

    2 2、加强安全意识,认真学习院感知识,并落实。

    3、护士长加大督查力度。

    四、病区管理 存在问题: 1、床上床下物品多、功能带上有杂物,床头柜上物品多。

    2、陪护多、坐、睡床上。

    3、高危药品登记本记录不及时。

    4、病房使用电饭锅。

    5、使用非医院配制的被褥护理质量检查及整改措施默认。

    护理质控检查整改措施

    一、护理组织管理: 1、个别护士仪表不符合要求,上班有玩手机的现象

    2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实。

    3、个别科室需要完善晨会及交接班制度(没有床头交接) 4、按要求完善业务学习,次数不够 5、完善科室质控、要有记录

    6、护士长手册按要求及时填写,有人员变动的及时登记 7、科室应急预案没有培训 二、病房管理、安全管理

    1、重症病人的床单元进一步完善,床下物品放置杂乱,窗台有

    3 杂物

    2、无床头牌,过敏标识不完善

    3、办公室物品放置杂乱,加强高危药品的管理

    4、氧气筒用后要放余气并关总开关,“空”“满”标识按要求挂(不要自己写的) 5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差,有不消毒就换瓶的现象,输液瓶有留在病房的现象

    三、基础护理、专科护理、健康教育 1、无输液卡,有输液卡的个别没签名及时间 2、个别床单元晨间护理不到位

    3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期 4、各种仪器、设备处于完好状态,要有标识 5、健康宣教进一步完善,个别做的不到位 四、消毒隔离

    1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理 2、压脉带用后没有及时消毒

    3、冰箱内有杂物,肝素液当天用当天配

    4、治疗车用后及时擦拭干净,治疗盘不要放病人床上 5、消毒液更换后没有记录 五、急救药品、物品

    1、有交接不及时的,有质控不及时的,有没有记录的 2、个别科室有“两卡一本”不健全的

    4 3、急救药品有没固定数量的 4、有有效期不明确的,有过期的 六、护理文书

    1、体温记录单(原始)要规范记录,写床号、姓名,新入院的写下面,按表格要求书写,并保存。体温单有漏项、涂改、刮,新入院病人15:00之前血压要靠前

    2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次(应写一次) 3、核对医嘱没核对病历 4、个别科室没有核对医嘱登记本 5、个别科室没有出入院登记本 6、护理交接本漏项,涂改

    护理质量检查问题分析:1、个别护士对护士素质及纪律认识不足,护士长监督力度不够。2、基础护理重视程度不够,认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性,或认识到但执行力度不大。3、急救药品:个别护士对急救药品知识欠缺,个别科室缺乏急救药品知识的学习,交接班流于形式不认真不及时,质控不到位。4、消毒隔离存在的问题反映出个别护士无菌观念差,护士长对院感工作的认识不足,缺乏监督和检查。5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履行职责,护士长督查力度不够。

    5

    护理质控分析及整改措施经典范例

    护理交班报告常见问题分析及改进措施

    导 语

    护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分,它既可以直接反映护士的工作质量、专业素质,又可体现护士观察、分析病情的能力。为下一班护士提供病区患者病情变化、治疗和护理最真实的文字性依据。

    护士在书写交班报告前,通过巡视病房、观察评估病情、采集患者主诉、询问患者及家属、阅读病历等方法获得第一手资料。

    护理交班报告里,有啥?

    1.护士随时巡视病房,要观察的内容包括:
    (1)患者和家属的主诉和患者的不适感觉;

    (2)观察到或检查到的患者病情的变化;

    (3)各种疾病的初期症状和合并症;

    (4)各器官、各系统功能障碍表现的症状。

    2.病情观察后的记录

    (1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症,如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮,皮肤的色泽、温度、弹性情况等。

    (2)随着病情变化随时记录,例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。

    (3)检查各种导管:如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。

    3.护士在交班前通过与病人或家属交谈,认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析,对治疗护理做详细的交接。

    通过认真阅读病历,能够了解病人病情、治疗、护理的全过程,同时检查医嘱的执行情况,加强对病人的全面了解,使护理工作有条不紊。

    常见问题分析 收集资料方面

    有的护士忽视病情观察,如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液,敷料有无脱落等情况,而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受,敷料包扎固定好、无外渗,引流管无脱落”等。询问病情不详细,检查体征不仔细,对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历,交班报告不真实,病情描述与实际情况不符,不能及时发现病情变化及并发症的发生,导致护理措施不到位,延误诊断和治疗,增加病人痛苦。

    内容书写方面

    主观臆断,内容千篇1律,如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。连续性差,无动态观察记录,前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待。

    针对病区交班报告出现的问题,我们通过第一,自控:书写者自我控制,主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正;
    第二,互控:每班之间相互检控;
    第三,科控:科室对护理交班质量的检控,严把书写质量关。

    护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导,把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施,达到提高书写质量的目的。

    改进措施

    掌握和收集完整的资料,还应熟练掌握专业理论知识。

    交班报告的内容要简明扼要、语句通顺,正确运用医学术语和通用的外文缩写,表述准确。病情发展是动态的、连续的,所以交班报告的书写应注意重点突出,前呼后应,既要回答上一班提出的问题,还要交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查等。

    加强责任心,严密观察病情,要不断学习积累专业知识,平时多看、多学、多观察,理论结合实际,在临床护理工作中不断进行总结,逐步提高护理业务素质。而在中医病情交班报告中,如果术语运用不当,则会出现词不达意的情况,不能反映中医病症的症状。因此,要求护士必须学习中医理论基础,运用中医辨证施护方法,提高观察病情和准确反应病情的能力。

    增强法律意识,自《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理文件记录。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题,而常常忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护意识和法律观念不强。

    加强检查和管理,建立科室质控体系,实行“护士长—质控小组—护士”自控三级质控方法,及时反馈督促改进,持续质量改进循环。

    图2:护理交班主要内容三级质控表

    作为一名临床护士,深知正确书写交班报告,是临床护士的基本功,也是临床护理工作很重要的一部分,既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态度,同时也是评价护理质量和护理管理的重要内容。护理交班报告在书写时应遵照客观、真实、准确、及时、完整的原则,通过如实反映病情,为临床诊断、治疗及护理提供可靠依据,并具有法律效应。石家庄市中医院每月召开全科护理质量控制会议,护理部主任亲临质控现场,督查指导护理问题,大力推进护理质量水平的提高。

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